K2_DISPLAYING_ITEMS_BY_TAG пневмоторакс

Дъщеря ми се роди в 32 гестационна седмица и тежеше 1100 грама. Лекарите не ми казваха нищо категорично за състоянието й - един ден казваха, че е стабилна, друг път, че се влошава. Това безкрайно чакане беше ужасно. Винаги съм вярвала, че ще се оправи, но и знаех, че може да стане най-лошото... Така непрекъснато залитахме от състояние в състояние. Докато беше в болницата имаше доста усложнения. Получи Речник пневмоторакс и се наложи поставяне на дренаж. Всяка седмица ходех при лекарите за информация, но не ме пускаха да я видя. Причината за преждевременното раждане беше Речник прееклампсия - високо кръвно и Речник албумин в урината. Около два месеца беше на апаратно Речник дишане, горе долу толкова и в кувьоз. За тези два месеца не наддаде нито грам. След това изведнъж рязко започна да наддава и за около 20 дни наддаде 1300 гр.

Изписаха я 2400 гр., съвсем неочаквано за нас... дори не можехме да повярваме, но беше истина - нашето детенце се прибираше вкъщи! В болницата я хранеха със специално мляко за недоносени, със същото продължихме и вкъщи, докато стана 3 кг, а след това преминахме на адаптирано мляко за нормално родени бебета. Не успях да кърмя.

Препоръчаха ни прегледи за очите и невролог за главичката,  понеже имаше някакъв хематом, който  трябвало да се резорбира. Имаше леко изкривяване на очите, но го израстна. При невролога всичко беше наред. Имаше изоставане, но си беше горе долу в нормите за дете родено 3 месеца  по-късно. Много добре се развиваше, почти не се разболяваше като мъничка.

Дъщеря ми проходи на година и 6 месеца. Сега е  на година и 8 месеца. Казва мама, кака, баба и някакви бебешки неща, разбира като и говориш. Страхове и самнения винаги ще имам докато не се оформи като човек. Само една майка имала недоносено дете може да ме разбере. В момента наблюдаваме хипофизната Речник жлеза  и един хормон който беше висок - пролактин. За сега нещата са стабилни .

Родих в окръжна болница Пазрджик, след това преместиха бебето в Пловдив. Не пожелавам на никоя майка да й се случва това. Но ако все пак се случи - пожелавам много сила. Осъзнавам, че тази информация, която давам е нож с две остриета  - от една страна давам кураж на майките, че всичко завършва добре, но от друга  е възможно да ги стресирам и плаша. Нека знаят, че всяко дете е индивидуално и всеки случай е много различен. Зависи от много неща - в коя седмица се е родило детето, с какво тегло, има ли някакви усложнения и какви точно и т.н., и т.н. Някои недоносени бебчета се оправят много бързо, при някои няма никакви сериозни проблеми и скоро са си вкъщи. Пожелавам на всички майки скоро да гушкат своите бебчета у дома!

Автор: Василка Тупарова

K2_PUBLISHED_IN Вашите истории

По време на бременността, фетусът се развива и съзрява прогресивно, докато достигне способност да поеме рязката автономност, която му отрежда раждането.Тежкият преход от „водния” към „кислородния” живот, е едно впечатляващо изпитание, изискващо незабавна адаптация, ангажираща дишането, циркулацията, терморегулацията, метаболитното равновесие, бъбречните и храносмилателните функции.

От всички органи, които трябва да се адаптират към извън-утробния живот, белият дроб е без съмнение този, при който встъпването във функция е най-впечатляващо, но и най-богато на последствия поради влиянието му върху функцията на останалите органи. Тази непосредствена ефективност на дихателната система се постига благодарение на единството на факторите отговорни за правилното анатомично и функционално узряване.

Развитието на човешкия бял дроб се извършва в 6 последователни фази:

Четири фетални фази:

1. Ембрионална.

2. Псевдогландуларна.

3. Каналикуларна.

4. Сакуларна.

Две пост-натални фази /след раждането/:

1. Алвеоларна.

2. Микроваскуларно съзряване.

Каналикуларният период – от 16-17 г.с. до 24-26 г.с. Това е най-определящата фаза. Настъпва диференцирането на белодробните епителни клетки в I и II тип след 20г.с.

Пневмоцити I тип- покриват около 96% от алвеоларната тъкан.

Пневмоцити IIтип – имат основната функция синтез на сърфактант, неговото складиране и освобождаване в алвеоларното пространство.

Сърфактант – сложен фосфолипопротеин, изграден от фосфолипиди, неутрални липиди и протеини /белтъци/.

Лецитинът е главна съставна част на сърфактанта. Чрез проследяване на неговите нива в амниотичната течност се определя белодробната зрялост на плода.

Неговата синтеза нараства след 24 г.с., а съотношението: Лецитин/Сфингомиелин се приема като маркер за белодробна зрялост. При съотношение над 2 съзряването е адекватно, а стойност по-малка от 1 – определя висок риск за развитие на ХМБ.

Свойства на сърфактанта:

  • Главно свойство е намаляване повърхностното напрежение на границата въздух-вода в алвеолите и по този начин предотвратява колапса на алвеолите и дисталните бронхиоли по време на издишване.
  • Намалява налягането необходимо за разгъване на белия дроб и дихателната работа.
  • Хомогенна аерация /разгъване/ на белия дроб.
  • Стабилизира алвеолите и крайните бронхиоли.
  • Предотвратява белодробния оток.
  • Подобрява оксигенацията /кислородното насищане на кръвта/.
  • Антиинфекциозна защита.
  • Предпазва от изсушаване и изпарение и редица други.

До момента на раждането белият дроб на плода е запълнен с течност. Тя се секретира от белия дроб е има състав близък до този на амниотичната /околоплодна/ течност. Общото количество е около 20-30 мл/кг, около 60% от теглото на белия дроб. Очистването на белодробната течност започва 2-3 дни преди раждането чрез:

- намалява секреторната функция на белия дроб.

- променя се състава на белодробната течност.

- резобция /всмукване/ в дихателните пътища с помощтта на сърфактанта.

- механично очистване при преминаване през родовите пътища.

 

Хиалинно-мембранна болест /ХМБ/

Заболяване на недоносените новородени. Изявява се с дихателна недостатъчност, която започва веднага или малко след раждането и се влошава в първите два дни от живота. Ако не се лекува може да настъпи смърт, поради прогресивната Речник хипоксия и дихателна недостатъчност. При преживелите обратно развитие на състоянието започва след 2-4 дни. Рядко се среща при доносени новородени. Причина за възникването и е недостатъчната синтеза на сърфактант, нарушения в секрецията и метаболизма му, структурна незрялост на белия дроб /незавършено морфологично развитие/.

Редица Речник пренатални /преди раждането/ фактори могат да повлияят количествения и качествен състав на сърфактанта.

Фактори забавящи белодробното съзряване и увеличаващ риска за ХМБ:

  • много ниска гестационна възраст /под 28 г.с./.
  • липсваща или непълна антенатална кортикостероидна профилактика.
  • диабет у майката.
  • перинатална Речник асфиксия.
  • предишно дете с ХМБ.
  • мъжки пол.
  • раждане чрез цезарово сечение.
  • втори близнак при двуплодна бременност.

Фактори ускоряващи белодробното съзряване и намаляващи риска от ХМБ:

  • хроничен Речник фетален дистрес.
  • амнионит.
  • приложение на кортикостероиди или токолитична терапия при майката.
  • интраутеринна (вътреутробна) Речник хипотрофия на плода.
  • продължителен безводен период – преждевременно пукнат околоплоден мехур /над 18 часа/.

Хиалинно-мембранната болест се среща по-често при деца, родени чрез секцио (Sectio Caesarea), особено ако са и с ниска телесна маса.

Честота на хиалинно-мембранната болест:

  • 1% от всички новородени деца.
  • До 10% от недоносените новородени.
  • 50% от преждевременно родените под 30г.с.

Въпреки приложението на нови терапевтични методи, тя е причина за около 30% от неонаталната смъртност.

Патогенеза на хиалинно-мембранната болест:

Хиалинно-мембранната болест е резултат от намален или липсващ алвеоларен сърфактант в комбинация със структурна незрялост на белия дроб и ниска ензимна активност.

Дефицитът на сърфактант води до намаление на остатъчния въздух в алвеолите и затруднява вдишването. Развива се прогресираща ателектаза с ексудация /навлизане/ на течност в алвеолите и нарушение на дифузията на газовете. Развиват се Речник хипоксемия и Речник ацидоза, водещи до спазъм на белодробните съдове и намален приток на кръв към белия дроб (белодробна вазоконстрикция). Така се създават условия за образуването на хиалинни мембрани – хипоксия, увеличена капилярна пропускливост, излив на плазмени протеини в алвеолите, хиалинни мембрани.

Възниква порочен кръг – неадекватна продукция на сърфактант – хипоксия и ацидоза – подтиска се сърфактант синтезата. Това задълбочава дихателната недостатъчност и при липса на специфично лечение може да доведе до смърт.

Допълнителни фактори за развитието на заболяването са:

  • податлива гръдна клетка при недоносеното.
  • недоразвитост и слабост на спомагателната дихателна мускулатура.
  • незряла регулаторна функция на дишането.

Клинична изява на хиалинно-мембранната болест:

Началото на заболяването е веднага след раждането /в първите минути и часове/ или до 6-я час след раждането.

Клинично се представя с остро развиващо се влошаване на дихателната функция проявяваща се с:

1. Тахипнея /учестено Речник дишане/ - над 60/мин.
2. Ноздрено дишане.
3. Епигастрален и интеркостален тираж.
4. Експираторно стенене.

Оценката тежестта на дихателната недостатъчност се извършва чрез схемата на Silverman – практичен метод при който се оценяват клиничните симптоми и според сбора от точки се определя тежестта на респираторния дистрес.

Постепенно се развива цианоза, която обикновено е рефрактерна /неповлияваща се/ на кислородотерапия. С настъпването на циркулаторна недостатъчност крайниците стават студени, пулсът се учестява, кожата придобива сиво-синкав оттенък. Налице са признаци на шок.

Заболяването протича в две фази:

I. Остра фазаот раждането до 72-я час.

Този период се характеризира с нарастваща дихателна недостатъчност. При деца с екстремно ниско рождено тегло /под 1000 г/ още от раждането, без светъл период е налице тежка дихателна недостатъчност, прогресираща сърдечно-съдова недостатъчност /тахикардия, глухи сърдечни тонове, ниско артериално налягане, нарушена периферна циркулация/, олигурия /намалено количество отделена Речник урина за 24ч./, понижен мускулен тонус, чревна пареза – всичко това са белези на полиорганно увреждане.

II. Възстановителна фаза – от 3 до 7-я ден.

Наблюдава се бързо подобрение в състоянието, съпътствано или предшествано от рязко увеличаване на диурезата. Механиката на дишането е вече подобрена, с възможности за отвикване от апаратната вентилация. Намалели са симптомите на дихателна недостатъчност, но зачестяват апноичните пристъпи. Нормализират се циркулация и Речник диуреза. Обратно развитие на полиорганната симптоматика. При настъпил ИВК /интравентрикуларен кръвоизлив/ неврологичната симптоматиката може да персистира.

Усложнения при ХМБ:

Усложненията при ХМБ са чести. Те биват:

1. Ранни - извъналвеоларни газови колекции /интерстициален белодробен емфизем, Речник пневмоторакс, пневмомедиастинум и др./,

  • белодробен оток
  • белодробен кръвоизлив
  • шок
  • остра бъбречна недостатъчност
  • насложена инфекция и други.

2. Късни усложнения

  • интравентрикуларен кръвоизлив
  • бронхо-пулмонална Речник дисплазия,
  • ПАК /персистиращ артериален канал/ и др.

Диагноза на хиалинно-мембранната болест:

Диагнозата на хиалинно-мембранната болест се поставя въз основа на анамнеза, характерна клинична картина и хода на заболяването, рентгенография на бял дроб – налице са характерни прогресиращи изменения в четири стадия. Най-тежък е четвъртия стадий - бял дроб тип „матово стъкло”.

Диагнозата се потвърждава и чрез биохимично определяне на белодробната зрялост. Изследва се концентрацията на компоненти на сърфактанта в околоплодните води. С най-голяма достоверност е определяне концентрацията на фосфатидил-глицерола / N над 2mg/ml/.

Необходими допълнителни изследвания са:

  • непрекъснат мониторен контрол на жизнените показатели /транскутанна сатурация на кислорода, пулсова честота, артериално налягане, диуреза/,
  • КГА-периодично,
  • кръвна захар,
  • периферна кръвна картина с диференциално броене,
  • биохимични изследвания, CRP /маркер за инфекция/,
  • Речник хемокултура, Речник трахеален аспират и др.

Лечение на хиалинно-мембранната болест:

Лечението на ХМБ включва два основни компонента:

I. Симптоматично лечение.

II. Етиологично лечение.

Основен принцип на лечението: максимално щадене, ограничаване до минимум на инвазивните процедури, кислородолечение и апаратна вентилация.

Симптоматично лечение:

Насочено е към борбата с дихателната недостатъчност и нарушената хомеостаза, характерни за острата фаза на заболяването. Целта е да се неутрализират факторите потискащи синтезата на сърфактант, да не се допуска развитие на тежка белодробна вазоконстрикция и без последствия да се достигне до спонтанно възстановяване.

1. Кислородотерапия.

Цел – да се поддържа парциално налягане на кислорода в границите 60-85/90 mmHg. Провежда се чрез повишаване концентрацията на кислород във вдишания въздух в кувьоза или чрез кислородна палатка. Когато хипоксията не може да се преодолее по този начин се преминава към изкуствена белодробна вентилация.

2. Изкуствена белодробна вентилация /ИБВ/ – основен начин за преодоляване на хипоксемията/ниско ниво на кислорода/ и хиперкапнията/високо ниво на въглероден двуокис/ при дихателна недостатъчност.

Целта на механичната вентилация е осигуряване приемливи стойности на кръвните газове при минимален риск от увреда на белия дроб, хемодинамични разстройства, Речник хипокапния /ниско Pa CO2 – риск от неврологични увреждания/.

Съществуват различни методи на изкуствена белодробна вентилация със съответните показания, противопоказания, време на приложение съобразно състоянието на пациента.

  • CPAP - същност на метода: неинвазивен метод на прилагане на постоянно положително налягане в дихателните пътища, което поддържа отворени алвеолите и терминалните бронхиоли във фазата на издишване. Така осигурява достатъчно обем и вентилация при намалена консумация на сърфактант. Методът е приложим при налично спонтанно дишане на бебето. Прилага се чрез назални канюли, през които бебето получава затоплена и овлажнена газова смес. Назалният CPAP може да се използва в началото на лечението на болестта, но повечето автори го препоръчват в периода на отвикване от изкуствена белодробна вентилация.

Методът е приложим независимо от телесната маса на детето и е особено ценен за деца под 1000 г.

  • IPPV – инвазивен метод/необходима е ендотрахеална Речник интубация/ за осигуряване на оптимален газообмен при пациенти, които не са в състояние да дишат самостоятелно. Решението за преминаване към конвенционална механична вентилация е комплекс от клинични и параклинични показатели.

IPPV – апаратът периодично подава положително налягане и предизвиква инспириум /вдишване/, а експириумът /издишването/ е пасивно.

  • IMV – интермитентна мандаторна вентилация. Апаратът допълва спонтанното дишане на новороденото с периодични апаратни вдишвания. Използва се като режим за отвикване от изкуствена белодробна вентилация.
  • SIPPV и SIMV – варианти на горните два режима, при които спонтанното дишане на детето се синхронизира с апаратното.
  • Освен тези конвенционални методи на изкуствената белодробна вентилация в рутинната практика навлезе и един от методите за високочестотна вентилация – високочестотна вентилация с осцилации HFOV. Той се прилага с успех при неповлияваща се дихателна недостатъчност от конвенционалната изкуствена белодробна вентилация.

Добри са резултатите при съчетанието му с екзогенен сърфактант.

3. Осигуряване на адекватно хранене.

Новородените с хиалинно-мембранна болест имат повишени енергийни потребности и малка възможност за покриването им. Прилага се допълващо Речник парентерално хранене с глюкозно-солеви, аминокиселинни и липидни разтвори. Нуждите от електролити се осигуряват според йонограмата. Обдишването не е противопоказание за Речник ентерално хранене, което се започва в края на острата фаза с кърма.

4. Топлинен комфорт.

Охлаждането е свързан с понижен синтез на сърфактант, централизация на кръвообръщението, ацидоза и вазоконстрикция. Затова осигуряването на термонеутрална среда е задължително при лечението на хиалинно-мембанна болест. Това се постига чрез използването на съвременни интензивни кувьози и реанимационни маси с лъчисто отопление и възможности за проследяване на кожната и кувьозна температура.

Етиологично лечение на хиалинно-мембранна болест:

Болестта е резултат на първичен дефицит на сърфактант. Този дефицит се коригира с интратрахеално приложение на екзогенен сърфактант, максимално скоро след раждането.

Терапията със сърфактант е революция в грижите за дихателната система в неонаталния период.
Много проучвания доказват категорично, че с този терапевтичен метод съществено се намалява смъртността от хиалинно-мембанна болест, честотата на екстраалвеоларните газови колекции, интравентрикуларните кръвоизливи.

Начини на приложение:

  1. Профилактично приложениедо 15-30 минута след раждането.

Показания: всички новородени под 27г.с.; бебета 28-30 г.с., ако е необходима интубация в родилна зала; при липса на антенатална кортикостероидна профилактика.

2. Терапевтично приложениенад 2 часова възраст, при разгърната клинична картина на хиалинно-мембранна болест.

Съобразно клиничния ход на заболяването и параклиничните изследвания може да наложи двукратно или трикратно инсуфлиране на сърфактант.

Сърфактант препаратите са два вида.

- екстракти от животински бял дроб – говежди, свински.
- синтетични.

За сега се предпочитат естествените животински препарати, поради съдържаните в тях белтъчни компоненти. Най-разпространения у нас е Curosurf.

Сърфактант терапията се утвърди като рутинна методика в неонаталната интензивна терапия и дихателна Речник реанимация.

Лечение на съпътстващите заболявания:

Вродената Речник пневмония у недоносеното често е клинично и рентгенологично неотличима от хиалинно-мембранната болест. Това налага приложение на антибиотици в стандартната комбинация от пеницилинов препарат и аминогликозид или цефалоспорини от 2-ро поколение. В помощ при подбор на антибиотика са рутинно вземаните посявки с антибиотикограма от трахеален аспират.

За осигуряването на оптимална кислородопренасяща функция на кръвта е необходимо поддържане на хематокрит над 45%. Това понякога изисква допълващи хемотрансфузии с еритроцитен концентрат.

Профилактика на хиалинно-мембранната болест:

1. Антенатална профилактика.

  • Пренатална консултация
  • Централизация
  • Профилактика на преждевременното раждане
  • Индукция на белодробното съзряване – при заплашващо преждевременно раждане /28-34 г.с./ се прилагат на майката кортикостероиди – Дексаметазон или Бетаметазон в течение на 48 часа. Ако до 7 дни не настъпи раждане, курсът се повтаря. Ефективността и безвредността на тази профилактика са доказани. По ефект върху протичането на хиалинно-мембранната болест, тя е съпоставима с приложението на екзогенен сърфактант, но е стократно по-евтина.
  • Проследяване развитието на белодробната зрялост чрез изследване на амниотичната течност /съотношение Лецитин/Сфингомиелин равно или над 2 е критерий за белодробна зрялост/
  1. 2. Постнатална профилактика
  • Оптимално родоразрешение.
  • Постнатални грижи: затопляне, кислородотерапия, респираторно подпомагане /изкуствена белодробна вентилация/, сърфактант терапия, стабилно артериално налягане.

Прогноза:

Приложението на нови методи на изкуствена белодробна вентилация и екзогенен сърфактант доведоха до намаляване на смъртността от хиалинно-мембранна болест /при липса на съпътстващи заболявания/ под 15 %. Рязко се подобри преживяемостта на недоносените с телесна маса под 1000 г.

При 15-40% се развива хронична белодробна болест, означавана като бронхо-пулмонална дисплазия.

При деца с хиалинно-мембранна болест по-често са налице различни по тежест неврологични увреждания.

 

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

K2_PUBLISHED_IN Статии

Като новородени с ниска телесна маса се считат тези, чиито телесна маса е под 2500 г. Тези деца са родени преждевременно, преди 37 г.с. и/или с интраутеринна Речник хипотрофия.

Причини които водят до преждевременно раждане:

1. От страна на бременната

Инфекции
ЕПХ гестози
Хронични заболявания
Отлепване на плацентата
Аномалии на матката
Преждевременно пукване на околоплодният мехур

2. От страна на плода

Многоплодие /близнаци, тризнаци/
Инфекции на плода
Еритробластоза

Класификация на недоносените новородени според рожденото тегло

I степен – 2500 - 2000 г.
II степен – 2000 - 1500 г.
III степен – 1500 - 1000 г.
IV степен – под 1000 г.

Морфологични особености на недоносеното дете:

  • малки размери: ръст, тегло, диспропорция на телесните части.
  • глава относително голяма, крайниците са къси.
  • кожата е нежна и през нея прозират кръвоносните съдове, покрита е обилно с лануго.
  • слабо развита или липсваща подкожна мастна тъкан.
  • ноктите не достигат до края на пръстите.
  • костите на черепа са меки и податливи.
  • отворени са не само голямата, но и малката Речник фонтанела и шевовете между костите.
  • често има диастаза на правите коремни мускули.
  • ушните миди са меки, не добре моделирани, прилепнали към черепа.
  • очите са относително големи и изпъкнали.
  • при момичетата големите лабии са не добре развити и не покриват малките.
  • при момчетата често десцензусът на тестисите не е завършен /празна скротална торбичка/.

Функционални особености на недоносените деца
Те зависят от степента на недоносеност и се изразяват в:
1. Недоразвити или липсващи рефлекси на сукане и гълтане. Недостатъчна координация между Речник дишане и гълтане. Почти винаги е налице гастроезофагеален Речник рефлукс.
2. Несъвършена терморегулация и невъзможност да се поддържа нормална телесна температура.
3. Дефицит на сърфактант, който често се съчетава със структурно недоразвити бели дробове и податлив гръден кош, което предизвиква смущения във вентилацията.
4. Несъвършен централен контрол върху дишането със симптоми на брадипнея /забавено дишане/, апноични паузи /спиране на дишането/, Речник хипоксемия /ниско съдържание на кислород в кръвта/, Речник брадикардия /ниска сърдечна честота/.
5. Персистиране на дуктус артериозус / Речник фетален канал, характерен за плода, който след раждането нормално се затваря/. Това води до хиперперфузия на белите дробове /по-голям приток на кръв към белия дроб/ и смутена нормална обмяна на газовете.
6. Незавършено развитие на мозъчната съдова мрежа и неправилно разпределение на кръвния ток към вътрешностите на мозъка, което предразполага към субарахноидални и вентрикулни кръвоизливи.
7. Ненормална перисталтика на стомашно-чревния тракт със забавено изпразване на стомаха, чести регургитации и повръщания.
8. Недостатъчна активност на стомашните, панкреатичните и чревните ензими със смутени разграждане и абсорбция на хранителните вещества.
9. Несъвършенна бариера на чревната мукоза и безпрепятсвено проникване на антигени и алергени през нея.
10. Несъвършена бъбречна функция. Нефронът /основна функционална единица на бъбрека/ не е в състояние да поддържа водно-солевото равновесие в организма и често настъпват дехидратации и отоци.
11. Смущения в метаболизма, които водят до хипогликемии, хипокалциемии, нарушения в КАС и др.
12. Недостатъчно резерви, складирани по време на бременността от желязо и други микроелементи, които причиняват рано желязодефицитна Речник анемия.
13. Недостатъчно развита имунна система, включително и локалния Речник имунитет на кожата и лигавиците, което се отразява на устойчивостта на организма спрямо инфекции.
14. Недостатъчно развита хематоенцефална бариера и лесно проникване на инфекциозни агенти и токсични вещества до мозъчната тъкан.

Посочените морфологични и особено физиологични особености превръщат ниската телесна маса при раждане в основен рисков фактор , повишаващ заболеваемостта и смъртността при новородените.

Грижи за новороденото с ниска телесна маса

Недоносените новородени се нуждаят от специални условия на отглеждане и грижи, полагани от медицински персонал със специална подготовка. Когато новороденото е с ниско рождено тегло и особено под 1500 г., трябва да се отглежда в кувьоз, който позволява поддържане на оптимална температура, овлажняване на вдишания въздух и обогатяване с кислород, когато това е необходимо. Специфично лечение при съответна патология – хиалинно мембранна болест, апнеи, екстраалвеоларни газови колекции / Речник пневмоторакс и др./, некротизиращ Речник ентероколит, Речник жълтеница, инфекции и др. Поддържане на водния-електролитен баланс изисква внимателна преценка на загубите чрез Речник урина, изпражнения, през кожата, при повръщане, стомашни аспирации.

В първите дни след раждането недоносените с тегло над 1500г. се нуждаят от 80-100мл/кг/24ч вода, а тези с телесна маса под 1500г. по 100-120мл/кг/24ч. вода. Тя се доставя чрез кърмата или адаптираните млека, които съдържат 87% вода. Остатъкът се добавя чрез 5-10% глюкоза. Нуждите от електролити /натрий, калий, калций и др./ следва внимателно да бъдат изчислявани и набавяни.

Храненето на новородените с ниско тегло е все още дискусионно. Някой новородени не могат да сучат, а други не могат и да гълтат. Налага се да бъдат хранени със сонда – периодично или с постоянно капково вливане. Храненето на деца с р.т. над 1500 г. може да започне още в първите 6 часа като се внесат 5-6мл 5% глюкоза. При нормална чревна перисталтика, липса на повръщане и остатъчно стомашно съдържимо се внася кърма и само при липса - адаптирано мляко за недоносени. При добра поносимост, количеството постепенно се увеличава до 160-200мл/кг/24ч храна, с което се осигуряват нормално енергетичните и пластични нужди.

Храненето на новородени с рождено тегло под 1500 г. създава повече затруднения. Те се хранят със сонда. В началото се внасят 1-2 мл 5% глюкоза. Ако това количество се понесе, след 2 часа то се удвоява. При липса на остатъчно стомашно съдържимо се продължава хранене с кърма или специално адаптирано мляко.

Най-подходящата храна за недоносените новородени деца е кърмата от собствената майка. Кърмата на преждевременно родили жени съдържа повече белтък и електролити. За съжаление, лактацията на майки, родили преждевременно, е възможно да бъде недостатъчна и да не може да задоволи нуждите на новороденото, ако не се поддържа на необходимия интервал . Дарителската кърма не осигурява необходимите белтъчини от около 3г/кг/24ч. и достатъчно електролити. Специалните адаптирани млека за недоносени новородени осигуряват достатъчно белтък и електролити, но крият опасност от алергизация с алергени от белтъка на кравето мляко. За да се избегне това, дарителската кърма може да се обогати с белтъчни хидролизати или лиофилизирана майчина кърма.

Ефектът от прилагания хранителен режим се преценява по тегловния прираст, който при недоносени от I и II степен е 12-13 г дневно. Този прираст е по-нисък от прираста през 32-36 г.с., но не се отразява неблагоприятно върху бъдещето развитие на детето. При тегло под 1000 г. ежедневен тегловен приръст от 6-10 г дневно се счита за задоволителен.

Съдбата на новородените с ниско тегло

Зависи от степента на недоносеност и от полаганите грижи. Те са подложени на следните увреждания и техните последствия:
Увреждания Последици
1. Речник Хипоксия на ЦНС и мозъчни кръвоизливи Умствено изоставане, ДЦП, Речник хидроцефалия, епилепсия.
2. Респираторен дистрес Бронхопулмонална Речник дисплазия, Речник ретинопатия, субглотисна стеноза от травмиране при Речник интубация.

3. Некротизиращ ентероколит
Синдром на късо Речник черво, малобсорбция, хипотрофия.
4. Синдром на холестаза Чернодробна недостатъчност, цироза.
5. Смущения в храненето

Хипотрофия, анемия, Речник рахит.
6. Други Персистиращ артериален канал, ингвинална херния, крипторхизъм, гастро- Речник езофагеален рефлукс, чести респираторни и др. инфекции.

Към това се добавя и по-високия леталитет. Той е 10 до 20 пъти по- висок в сравнение с новородените с нормална телесна маса.

При такава прогноза основателен е въпросът за ефективността на положените усилия и дали се оправдават скъпоструващите грижи за деца, чийто живот е застрашен, чиято съдба, ако преживеят, е съмнителна и които често представляват тежест за семейството и обществото. Отговорът на този въпрос е категорично положителен и то по няколко причини:

1. Непрекъснато се усъвършенстват грижите за новородени с ниско тегло и се повишава тяхната ефективност.

2. С опитът, придобит при съхраняване живота на новородени с изключително ниско тегло /под 1000г./, се постигат вече много добри резултати. Леталитетът сред тях не само че намалява, но и качеството на живот у преживелите се подобрява.

3. При адекватни грижи за тези деца може да се постигне не само нормално физическо и нервно-психическо развитие, но дори и гениалност. Не бива да се забравя, че Дарвин, Нютон, Жан Жак Русо и Волтер са били родени с ниска телесна маса. Заслужава си, нали!?

С много топлота, отговорност и загриженост към нашите малки специални пациенти.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

 

Определение: Рискови новородени са тези деца, чиито живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и в неонаталния период. Адаптацията им към екстраутеринните (извънутробни) условия на живот е затруднена. За да преживеят те се нуждаят от интензивно лечение и специализирани медицински грижи. В повечето случаи по-специалното поведение спрямо тях продължава седмици и месеци в амбулаторни условия, след изписването от родилното заведение.

Делът на децата с висок риск варира около 10-15% от всички новородени.

 

 

 

 

Главни фактори, предразполагащи повишен риск за новороденото дете са:

  • Нисък социално-икономически статус на майката.
  • Живот в среда с вредни външни въздействия.
  • Хронични заболявания на майката преди бременността.
  • Заболявания и усложнения на бременността.
  • Усложнения на раждането.

Класификация на рисковите новородени деца:

1. Деца с медицински риск:

  • Гестационна възраст по-малка от 37 г.с. или по-голяма от 42 г.с., тегло при раждането под 2500 г и над 4000 г.
  • Неадекватно за гестационната възраст тегло – хипотрофично или хипертрофично новородено дете.
  • Деца с тежка Речник асфиксия при раждането.
  • Деца с тежки родово-травматични увреждания.
  • Новородени с ранна /в първите часове след раждането/ и протрахирана /удължена/ Речник жълтеница.
  • Новородени с вродени малформации или наследствени заболявания.
  • Деца с вродени /по време на бременността/ или постнатално /след раждането/ придобити инфекции.
  • Деца с трайни неврологични увреждания.
  • Деца от многоплодна бременност /близнаци, тризнаци/.
  • Новородени подложени на интензивно лечение след раждането – изкуствена белодробна вентилация, интензивна кислородотерапия, продължително Речник парентерално хранене /венозни Речник инфузии на основните хранителни вещества/, вливане на биопродукти /кръв, плазма, тромбоцитна маса и др./.

2. Деца със социален риск:

Нежелано дете, дете на самотна майка, на родители наркомани и други вредни навици, неграмотност, бедност, възраст на майката под 16 и над 35 години.

 

Недоносени новородени

Новородените недоносени деца са едни от „специалните” пациенти на неонатолога. За тях са характерни незрялостта на всички органи и системи, което обуславя най-важните им клинични проблеми в ранния Речник неонатален период:

  1. Неадекватна адаптация на дихателната система:
  • дефицит на сърфактант /хиалинно –мембранна болест/,
  • ритъмни нарушения на дишането /дихателни паузи-апнеи/,
  • чести усложнения при провежданата апаратна вентилация / Речник пневмоторакс, Речник пневмония, бронхо-пулмонална Речник дисплазия/ и др.
  1. Несъвършен контрол на телесната температураРечник хипотермия, хипертермия /необходимост от продължително отглеждане в инкубатор/.
  2. Неадекватна кардио-циркулаторна адаптация:
  • артериална Речник хипотония,
  • ПАК /персистиращ артериален канал – често при недоносени, налагащо специфично медикаментозно и хирургично лечение/,
  • нарушения в сърдечния ритъм и други.
  1. Висока честота на церебралните увреждания:
  1. Нарушения в метаболитната хомеостаза:
  1. Недостатъчна имунологична компетентност /незряла имунна система/ - висока честота на ранни генерализирани бактериални инфекции.

Най-проблемни са децата родени преди 33-34 г.с. с тегло под 1500г.

В болнични условия се решават следните задачи:

а/ Постоянно мониториране /наблюдение/ на основните жизнени функцииРечник дишане, сърдечна дейност, кръвно налягане, Речник диуреза /количество Речник урина/, насищането на кръвта с кислород, въглероден двуокис, pH на кръвта и корекция на възникналите нарушения.

б/ Корекция на незрелостта на дихателната система – приложение на сърфактант, изкуствена белодробна вентилация и кислородотерапия, лечение на апнеите.

в/ Осигуряване на калорийните нужди чрез тотално или допълващо парентерално хранене в първите дни, съчетано в следващите дни с хранене чрез сонда с кърма или специални храни за недоносени.

г/ Продължително подпомагане на несъвършената терморегулация чрез отглеждане в инкубатор.

д/ Корекция на електролитни и метаболитни нарушения.

В амбулаторни условия след изписването на тези деца могат да са налице следните усложнения:

  • Ретинопатияна недоносеното.
  • Бронхопулмонална дисплазия.
  • Интравентрикуларен кръвоизлив.
  • Речник Анемия на недоносеното.
  • Изоставане във физическото и психомоторно развитие.

Недоносените родени след 34 г.с. са сравнително зрели и изискват по-кратка и в по-малък обем поддържаща терапия. Тези деца няколко дни след раждането се адаптират към кърмене или хранене с биберон и отглеждане на легло. За тях не са характерни описаните по-горе трайни усложнения на недоносеността. Физическото и психомоторно развитие се изравнява с това на доносените деца най-късно до 1 годишна възраст.

 

Новородени с интраутеринна Речник хипотрофия /малки за гестационната възраст деца/

Нарушеният Речник интраутеринен растеж може да се дължи на хронично заболяване на майката, плода или плацентарна недостатъчност.

Фактори повлияващи феталния растеж през първата половина на бременността, водят до т. нар. „симетрична фетална ретардация” /засегнати са теглото, ръста и обиколката на главата/. Такива фактори са – трансплацентарни инфекции /токсоплазмоза, цитомегаловирус и др./, хромозомни аномалии, хронични заболявания, интоксикации у майката.

Фактори, влияещи през последния триместър от бременността водят до развитието на „асиметрична фетална ретардация” /засегнато е само теглото, а ръстът и обиколката на главата съответстват на гестационната възраст/.

Клинични проблеми при новородени с интраутеринна хипотрофия са:

  • Перинатална асфиксия, Речник мекониум аспирационен синдром, синдром на хипервискозитет.
  • Неврологична симптоматика, свързана с Речник интраутеринни или перинатални увреждания на ЦНС.
  • Метаболитни отклонения – хипогликемии, хипокалциемии и др.
  • Специфични синдроми, свързани с трансплацентартарни инфекции и хромозомни аномалии.

 

Преносени новородени деца /гестационна възраст над 42г.с./

Това са новородени от бременност с продължителност повече от 42г.с. Честота: около 17% от всички живородени. Настъпват изменения на плацентата, които водят до нарушаване на основните и функции /респираторни и нутритивни/. Намалява количеството на околоплодната течност и тя често е мекониално оцветена.

Клинични белези на преносеност са:

а/кожата- суха, залющена, зеленикаво оцветена /мекониум в околоплодната течност/, пергаментоподобна, липсващ верникс, редуцирана подкожна мастна тъкан.

б/ длани и ходила – набръчкани и мацерирани.

в/ ноктите преминават върха на пръстите.

г/ пъпната връв е изтънена и оцветена зеленикаво.

Основни клинични проблеми в неонаталния период:

 

  1. Перинатална асфиксия.
  2. Мекониум аспирационен синдром.
  3. Речник Полицитемия
  4. Хипоглекимия и други.

Смъртността в тази група новородени е 3 пъти по-висока в сравнение с родените на термин деца.

 

Новородени от многоплодна бременност

Естествената честота на двуплодната бременност е 1:90 нормални бременности, а на триплодната 1:800. Изкуственото Речник оплождане води до увеличение честотата на многоплодната бременност.

Рискови фактори в тази група са:

  • Висока честота на патологичната бременност / Речник прееклампсия, патологично предлежание/ и преждевременните раждания.
  • Синдром на фето- фетална трансфузия /преминаване на кръв от единия към другия близнак/.

Това може да настъпи:

а/ остро– установява се разлика в стойностите на хемоглобина и хематокрита, надвишаващи съответно 50г/л и 10%.

б/ хронично– тогава близнаците се различават и по телесна маса /над 20%/.

Донорът /който отдава кръв/ е с ниско тегло, анемия, хиповолемия, хипогликемия.

Реципиентът/който получава повече кръв/ е с полицитемия, хиперволемия, понякога сърдечна и дихателна недостатъчност.

  • Перинатална асфиксия особено за втория близнак.
  • Речник Пренатални /вътреутробни/ исхемични и хеморагични мозъчни увреждания /перивентрикулна левкомалация, интравентрикуларен кръвоизлив/.
  • Интраутеринна хипотрофия.

 

Новородени на майка с диабет

Това са сравнително малка, но рискова група деца. Особено проблемни са родените деца от майки с неконтролиран, инсулинозависим диабет.

Тези новородени имат характерен външен вид:

а/ макрозомия - високо тегло при раждането /над 4000г/.

б/ кушигоиден фациес, кръгло лице.

в/ изразено окосмяване.

г/ обилно подкожна мастна тъкан по цялото тяло.

д/ кожата е лъскава, еритемна /интезивно червена/.

е/ висцеромегалия /уголемени вътрешни органи/ - кардиомегалия, хепатомегалия, спленомегалия.

Основни клинични проблеми:

  • Усложнения във връзка с раждането – травматизъм, пареза на раменния сплит, асфиксиа при раждането.
  • Речник Респираторен дистрес синдром – ХМБ. Нарушена е синтезата на сърфактант.
  • Вродени аномалии – недоразвита дистална част на гастроинтестиналния тракт, отделителната система, аномалии на краката, сърдечни аномалии и др.
  • Хипербилирубинемия /изразена жълтеница/.
  • Метаболитни отклонения – хипогликемия, хипокалциемия.
  • Синдром на хипервискозитет /високи хемоглобин и хематокрит/.

Функционалната незрялост при тези деца персистира няколко месеца. Те са склонни към затлъстяване и с повишен риск от развитие на диабет, особено при изкуствено хранене.

 

Новородени с перинатална асфиксия.

Дефиниране на понятието асфиксия: състояние, свързано с нарушена обмяна на газовете преди и по време на раждането, водещо до невъзможност за поява и установяване на ефективно спонтанно дишане и циркулация /сърдечна дейност/ непосредствено след раждането.

При 15-40% от починалите в неонаталния период основна причина за смърт е асфиксията. Голям процент от преживелите перинатална асфиксия остават с трайни увреждания: ДЦП, епилепсия, умствено изоставане.

Успешният изход за роденото в асфиксия дете зависи в голяма степен от:

  • добрата колаборация между акушер-гинеколози, акушерки, неонатолози и сестри,
  • от своевременното изясняване на основните рискови фактори, застрашаващи плода,
  • от осигуряването на адекватна по обем и качество първична Речник реанимация и последваща интензивна терапия.

На тази група рискови новородени деца ще се спрем в отделно изложение.

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

K2_PUBLISHED_IN Статии

Дъщеря ни е зачената ин витро. Цялата процедура протече много леко и се получи от първия път. След зачеването смятахме, че големите проблеми са останали зад нас - но, за съжаление, те тепърва предстояха.

Бременността ми беше много проблемна. Кървене в четвърти месец, силно скъсена шийка на матката (под 1 см в 14 седмица), серклаж, лежане, инжекции фраксипарин - и всичко това придружено от непрекъснатия страх, че всеки момент можеш да загубиш бебето, което съвсем скоро си усетила да се движи в теб.

В крайна сметка успяхме да стигнем до 30 г.с. Беше петък вечер, на 18 декември и бях решила да украсявам коледната елха. В момента, в който закачих първата играчка, усетих как водите ми изтичат. Обадих се на лекаря, който следеше бременността ми, и поехме към Майчин дом. Не си бях взела нито документи, нито дрехи - единствената ми мисъл беше какво ще се случи с бебето.

В болницата ме сложиха на системи - за задържане на контракциите и антибиотици и започнаха курс с кортикостероиди за разгъване на дробчетата. След четвъртата инжекция, на 21 декември, със секцио се роди дъщеря ни.

Не можах да я видя тогава. Помня огромното си отчаяние, когато ми съобщиха, че е само 1270 грама. Малко след това я чух, че изплака и за първи път в живота си се разплаках от щастие.

Мария прекара 2 месеца в болницата. Първия ден дишаше сама в кислородна палатка. След това всеки ден състоянието й се влошаваше. Оказа се, че има инфекция на дробчетата, резистентна на антибиотиците, които й бяха включили профилактично. Получи Речник пневмоторакс и няколко дни беше с дрен в дробчето, за да изкарва въздуха и течностите. Белегът още се вижда. Имаше Речник жълтеница, Речник анемия и мозъчен кръвоизлив.

Вляха й толкова много лекарства, колкото аз не съм приемала през целия си живот. А тя беше малко над килограм и памперсът й стигаше до гърдичките.

Няма да описвам всички тревоги за живота й, огромното чувство за вина, притесненията дали няма да има трайни увреждания - не мисля, че мога да ги предам с думи на някой, който не е минал през това.

През февруари я взехме у дома. Внезапно се оказа, че сме изчели толкова много за проблемите на бременността и на недоносените - а толкова малко знаем как се гледа бебе.

Аз бях поддържала Речник лактация с цедене, но Мария не искаше да пие кърма. В болницата беше свикнала с АМ и пиеше кърма само ако я добавя към млякото. В началото не плачеше изобщо. Имаше колики, но явно в болницата не беше свикнала, че ще й обърнат внимание, ако плаче - и тихичко се превиваше и пъшкаше.

Постепенно свикнахме една с друга. В първите месеци ходехме на много прегледи - неонатолог, офталмолог, ТФЕ, невролог. Четири месеца ходихме на Речник рехабилитация.

Мария проходи сравнително рано - преди да навърши 1 година коригирана възраст. Сега е на 1 година и 3 месеца коригирана възраст, знае доста думички и се опитва да ги свързва. Не се спира въобще на едно място и ужасно обича да е сред хора. Все още е дребничка. С изключение на две хреми, не е боледувала.

Надявам се преждевременното й раждане да е най-голямото препятствие в живота й и отсега нататък всичко да бъде наред.

На всички, които преминават сега през това изпитание, бих искала да кажа: Пазете си силите - те ще са нужни на децата ви. Не се самообвинявайте, не се оставяйте на черните мисли и страховете - и без това повечето са извън вашия контрол. Преждевременното раждане е изпитание за детето, но и за родителите. Трудно е да създадеш връзка с бебето, когато то е в болница и го виждаш веднъж на няколко дни. Когато го приберете у дома, постепенно това ще се промени - с грижите, с първата усмивка, със заспиването в прегръдката на мама.

Не правете далечни планове, радвайте се на малките успехи днес и оставете времето и обичта ви да свършат останалото.

 

K2_PUBLISHED_IN Вашите истории
Банер

Консултация с психолог

Михаела Виденова - клиничен психолог Михаела Виденова
клиничен психолог
Консултация с психолог
ПРИЕМНО ВРЕМЕ
четвъртък от 18:30 до 20:00 ч
след предварително записване на
mvidenova@premature-bg.com