Вътречерепни кръвоизливи при новородените. Д-р Т. Праматарова
Вътречерепните кръвоизливи са важен проблем в периода на новороденото, поради относително високата им честота и понякога неблагоприятна далечна прогноза. Те са най-честата причина за неврологична симптоматика в неонаталния период. Гестационната възраст на новороденото има определящо значение за локализацията на вътречерепен кръвоизлив. Така субдуралните кръвоизливи са предимно при доносени, а интравентрикуларните при недоносени под 35 г.с.
Основни типове вътречерепни кръвоизливи /хеморагии/
Тип
![]() |
Относителна честота | Влияние на зрелостта | Протичане |
рядка |
доносено > недоносено
|
тежко | |
честа |
недоносено > |
доброкачествено |
|
честа |
недоносено > |
вариабилно |
|
|
рядка |
недоносено > |
злокачествено |
рядка |
доносено > |
вариабилно |
Субдурален кръвоизлив
Честотата му е неточна, защото има и безсимптомни форми. Най-честите рискови фактори за него са:
- Високо тегло при раждане.
-
Протрахирано раждане.
- Интрапартална
асфиксия.
- Седалищно или друго патологично предлежание.
- Приложен
форцепс, вакуум екстракция и други.
Различават се няколко клинични варианти на протичане:
1. Мълниеносно (
фулминантно) протичане – при разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и масивен кръвоизлив с притискане на мозъчния ствол. Детето от раждането е в кома с нарушения в дишането и сърдечна дейност, които водят до летален изход в първите часове след раждането. За щастие честотата му е ниска.
2. По-забавено протичане при малка хеморагия в задна черепна ямка. Наблюдава се светъл период /без симптоми/ в първите няколко часа, последвано от повишена възбудимост или унесеност, напрегната
фонтанела, нарушени функции на мозъчния ствол-нарушения на дихателния и сърдечния ритъм. При несвоевременно лечение постепенното притискане на мозъчния ствол може да доведе до смърт за няколко дни.
3.Субдурален кръвоизлив по мозъчния
конвекситет. Симптомите се появяват към 2-3 ден. Чести са гърчовете/фокални/,
хемипареза,
девиация/извиване/ на очите към болната страна.
Диагноза: От образните методи за локализацията на хеморагията най-подходяща е КТ /компютърна томография/. ТФЕ /трансфонтанелна ехография/ - също полезна, използва се като първи образен метод. Чрез нея по-малки хеморагии по конвекситета не се визуализират добре.
Лечение: Необходима е декомпресия /отбременяване/ на мозъка чрез евакуация на образувания хематом чрез
пункция или по оперативен път. При по-малките кръвоизливи се изчаква с по-сериозната намеса. Неврохирургична намеса е показана при клинични данни за повишено вътречерепно налягане и неврологична симптоматика.
Субарахноидален кръвозлив
Наблюдава се при новородени от всички гестационни възрасти.Етиологична роля играят както механичната, така и биохимичната родова травма. Най-често настъпва при:
хипоксия,
конгенитална/вродена/
коагулопатия, дефицит на вит. К и др. Дължи се на разкъсване на малките вени в субарахноидалното пространство. Най-често се локализира по мозъчния конвекситет, в задната част на мозъчните
хемисфери и малкия мозък.
Описани са три клинични варианта на протичане:
1. Безсимптомно протичане – най-често.
2. Гърчове през втория ден. В периода между гърчовете детето изглежда необичайно „добре” и често се описват като „здрави новородени с гърчове”.
3. Масивна субарахноидална хеморагия – сравнително по-рядко. Налице е бързо катастрофално влошаване на състоянието и смъртен изход.
Диагноза: Поставя се въз основа на клиничната картина, изследване на
ликвор/кървав/. Компютърна томография - най-информативен образен метод. Установява локализацията и големината на кръвоизлива.
Лечение: Основно е поддържащо. По- подробно ще се разгледа при интравентрикуларните кръвоизливи /ИВК/.
Малкомозъчен кръвоизлив
Среща се по-често при недоносените деца. Етиологията и патогенезата наподобяват на тези при интравентрикуларните кръвоизливи. При доносени новородени основен етиологичен фактор е механичната травма.
Клинична картина: Доминират симптомите на притискане на мозъчния ствол, каквито са нарушения в ритъма на дишането до
апнея,
брадикардия,
опистотонус,
бомбирана фонтанела, раздалечаване на черепните шевове/вследствие на повишено вътречерепно налягане/.
Диагноза: Потвърждава се чрез компютърна томография. Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е с ограничено приложение при малкомозъчния кръвоизлив.
Лечение: Поддържащо. При развитие на
хидроцефалия е показано поставяне на вентрикулоперитонеален
шънт.
Паренхиматозни кръвоизливи
Най-честата им локализация при недоносени деца са
перивентрикулните пространства. При доносени новородени с перинатална асфиксия – в таламуса и периферните паренхимни участъци.
Клинична картина: Варира от безсимптомно протичане до изразена неврологична симптоматика с гърчове и симптоми на повишено вътречерепно налягане. При коагулационни нарушения са налице хеморагични обриви и кървене, понякога и изразен
иктер/
жълтеница/.
Диагноза: Чрез трансфонтанелна ехография и компютърна томография.
Лечение: Поддържащо, според етиологията. При коагулопатии е показано заместително лечение. При съдови аномалии- неврохирургично лечение.
Таламичен кръвоизлив /ТК/
Предразполагащ фактор за таламичния кръвоизлив е асфиксията. Описва се специфичен клиничен синдром: късно начало на гърчовете – след 10-я ден /7-14ден/, напрегната фонтанела, очна симптоматика – поглед „залязващо слънце”, извиване на очните ябълки към страната на кръвоизлива, ритъмни нарушения на дишането- апнеи, промени в мускулния тонус – опистотонус и др.
Интравентрикуларни кръвоизливи /ИВК/
Интравентрикуларните кръвоизливи са най-честите вътречерепни кръвоизливи в неонаталния период. В преобладаващата част се наблюдават при недоносените новородени. Тяхната честота нараства с намаляване на гестационната възраст.
Основни фактори играещи роля за възникване на интравентрикуларни кръвоизливи са:
- Недоносеност.
- Перинатална асфиксия.
- Тежко протичащ
респираторен дистрес синдром.
- Настъпващи усложнения, като
пневмоторакс и др.
- Флуктуации /рязко увеличаване и спадане/ на артериалното налягане и мозъчния кръвоток.
- Гърчове.
- Шок и редица други.
Протективни фактори: Женски пол,
прееклампсия,
антенатално приложени кортикостероиди.
Патогенеза: интравентрикуларния кръвоизлив произхожда от съдовете на герминативния матрикс /GM/. GM е структура, която съществува до 33-34 г.с. С най-големи размери е между 24-32 г.с. Тя инволюира /обратно развитие/ след 36 г.с., поради което интравентрикуларните кръвоизливи при доносените деца са рядкост. Герминативния матрикс е мястото, където се образуват невробластите и глиобластите /специфични мозъчни клетки/. Отличава се с висока метаболитна активност и кислородна необходимост. Кръвоснабдяването е богато, като съдовете се характеризират със следните особености: структура на стената подобна на капилярна, по-широк
лумен, под 30 г.с. стената е изградена сама от 1 слой рехаво подредени
ендотелни клетки и т.н. Тези анатомични особености определят лесната ранимост на тези съдови структури от хипоксия,
ацидоза, флуктуации в АН, мозъчния кръвоток и др. Друга важна предпоставка към интравентрикуларен кръвоизлив е нарушената авторегулация на мозъчния кръвоток при недоносеното дете. Какво означава това: мозъчната циркулация е пасивна по отношение на системното артериално налягане, т. е. всяка рязка промяна на АН, директно променя и модулира мозъчния кръвоток. Невъзможност за осигуряване на постоянна мозъчна
перфузия в определени граници на колебания на АН.
Обобщено съчетанието от:
1. лесно ранима, незряла съдова стена
2. предварително увредена от хипоксия и ацидоза /всл.патология в перинаталния, ранния
неонатален период/
3. рязко повишаване на мозъчния кръвоток
обуславя високата честота на кръвоизливите, изхождащи от герминативния матрикс.
Клинични варианти в протичането на интравентрикуларния кръвоизлив
Катастрофално протичане | Подостро протичане | Безсимптомно протичане |
Нарушение в съзнанието до кома.
Нереагиращи зеници. Нарушения в дишането до апнея. Еволюция за минути до часове. |
Нарушено съзнание. Намалена двигателна активност. Мускулна
Абнормни очни движения и позиция. Неритмично
Еволюция за часове до дни. |
Липсва патологична неврологична симптоматика. Така наречени „тихи кръвоизливи”.
|
Диагнозата се основава на:
- Най-често при недоносени новородени с р.т. под 1500 г.
- Най-често настъпва в първите 48-72 часа след раждането.
- Клинична изява – в около 68% липсват убедителни клинични симптоми.
- По-често е двустранен.
- Прогнозата зависи от степента на интравентрикуларния кръвоизлив.
- Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е основен метод за диагноза и проследяване, еволюция, тежест, усложнения и прогноза.
- Ядреномагнитен резонанс.
- ЕЕГ/
електроенцефалография/.
- Доплерсонография за определяне скоростта на мозъчния кръвоток.
- Основно изследване е трансфонтанелна ехография /ТФЕ/. Интравентрикуларния кръвоизлив се диференцира по степен на тежест, основани на ехографски критерии.
Усложнения след интравентрикуларен кръвоизлив III и IVстепен:
- Хидроцефалия.
- Поренцефалия.
-
Исхемични лезии перивентрикуларно, последващо развитие на
перивентрикулна левкомалация.
- Метаболитни нарушения и др.
Постхеморагичната
вентрикулна дилатация може да протече по следните начини:
Остро: вентрикулната
дилатация /ВД/ се развива рано, в първите дни след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и прогресира бързо.
Подостро: вентрикулната дилатация в първите 2 седмици след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и не нараства съществено до края на първия месец. Това протичане е най-често.
Хронично: вентрикулната дилатация в първите 2 седмици и бавно нарастване в първите 2 месеца.
Претърпява обратно развитие. Диагностицираният в ранния неонатален период интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ изисква:
1. Стриктно проследяване на еволюцията в ехографската находка – примерно 1 път седмично до края на 1-я месец, през 2 седмици през 2-я месец и след това ежемесечно.
2. Скорост на нарастване на обиколката на главата.
3. Неврологичен статус – търсят се:
- промени в мускулния тонус /хипотония,
хипертония/,
- намалена двигателна активност и реактивност,
- повишен тонус на долни крайници/изпънати, кръстосани в ножица/,
- липсва опора на краката,
- намален тонус на
шийните флексори/не задържа главата на една линия с тялото/,
- очни симптоми /втренчване, поглед на „залязващо слънце”, девиация на очните ябълки,
нистагъм/,
-
клонуси на стъпалото,
- гърчове/в 10-15 % от случаите/,
- липса на зрителна фиксация на 40 г.с. коригирана възраст,
- белези на повишено вътречерепно налягане: бомбирана фонтанела, раздалечени черепни шевове и др.,
- абнормна обиколка и конфигурация на главата и др.
4. Психомоторно развитие.
5. Сензорни функции.
Основните цели и насоки на лечението са:1. Първостепенно значение има предотвратяването на перинаталната асфиксия.
2. Щадящо водене на раждането, с възможност за интензивно лечение веднага и на място.
3. Поддържане на оптимални стойности на артериалното налягане и избягване на флуктуациите му.
4. Осигуряване на нормокапния и нормоксемия – физиологични стойности на pCO2 и pO2 .
5. Максимално синхронизиране на спонтанното с апаратното дишане, за да се избегнат колебанията във венозното налягане.
6. Избягване усложненията на апаратната вентилация – пневмоторакс.
7. В острата фаза – да се осигури:
- адекватна вентилация /необходима е изкуствена белодробна вентилация/,
- адекватна циркулация /
инфузии на катехоламини-Допамин, Хуман серум
албумин и прочие/,
- антиконвулсивна терапия – за овладяване на гърчовете, когато има такива.
Прогноза: Съвместими с живота са дори и тежките вътречерепно кръвоизливи от III и IVстепен. Късната прогноза е толкова по-добра, колкото по-рано е диагностициран кръвоизлива, колкото по-добре е проследен и е започнато своевременно лечение при развитие на
постхеморагична хидроцефалия /поставяне на вентрекулоперитонеален шънт и др./
Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен
Снимка: интернет