Вътречерепни кръвоизливи при новородените. Д-р Т. Праматарова

Вътречерепните кръвоизливи са важен проблем в периода на новороденото, поради относително високата им честота и понякога неблагоприятна далечна прогноза. Те са най-честата причина за неврологична симптоматика в неонаталния период. Гестационната възраст на новороденото има определящо значение за локализацията на вътречерепен кръвоизлив. Така субдуралните кръвоизливи са предимно при доносени, а интравентрикуларните при недоносени под 35 г.с.

 

 

 

 

Основни типове вътречерепни кръвоизливи /хеморагии/

Тип Речник хеморагия Относителна честота Влияние на зрелостта Протичане

Речник Епидурална,
Речник субдурална

рядка


доносено
>
недоносено


тежко

Речник Субарахноидална

честа

недоносено >
доносено

доброкачествено

Речник Интравентрикулна

честа

недоносено >
доносено

вариабилно

Речник Малкомозъчна


рядка

недоносено >
доносено

злокачествено

Речник Интрацеребрална

рядка

доносено >
недоносено

вариабилно

Речник Субдурален кръвоизлив

Честотата му е неточна, защото има и безсимптомни форми. Най-честите рискови фактори за него са:

  • Високо тегло при раждане.
  • Речник Протрахирано раждане.
  • Интрапартална Речник асфиксия.
  • Седалищно или друго патологично предлежание.
  • Приложен Речник форцепс, вакуум екстракция и други.

Различават се няколко клинични варианти на протичане:
1. Мълниеносно ( Речник фулминантно) протичане – при разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и масивен кръвоизлив с притискане на мозъчния ствол. Детето от раждането е в кома с нарушения в дишането и сърдечна дейност, които водят до летален изход в първите часове след раждането. За щастие честотата му е ниска.

2. По-забавено протичане при малка хеморагия в задна черепна ямка. Наблюдава се светъл период /без симптоми/ в първите няколко часа, последвано от повишена възбудимост или унесеност, напрегната Речник фонтанела, нарушени функции на мозъчния ствол-нарушения на дихателния и сърдечния ритъм. При несвоевременно лечение постепенното притискане на мозъчния ствол може да доведе до смърт за няколко дни.

3.Субдурален кръвоизлив по мозъчния Речник конвекситет. Симптомите се появяват към 2-3 ден. Чести са гърчовете/фокални/, Речник хемипареза, Речник девиация/извиване/ на очите към болната страна.

Диагноза: От образните методи за локализацията на хеморагията най-подходяща е КТ /компютърна томография/. ТФЕ /трансфонтанелна ехография/ - също полезна, използва се като първи образен метод. Чрез нея по-малки хеморагии по конвекситета не се визуализират добре.

Лечение: Необходима е декомпресия /отбременяване/ на мозъка чрез евакуация на образувания хематом чрез Речник пункция или по оперативен път. При по-малките кръвоизливи се изчаква с по-сериозната намеса. Неврохирургична намеса е показана при клинични данни за повишено вътречерепно налягане и неврологична симптоматика.

Субарахноидален кръвозлив

Наблюдава се при новородени от всички гестационни възрасти.Етиологична роля играят както механичната, така и биохимичната родова травма. Най-често настъпва при: Речник хипоксия, Речник конгенитална/вродена/ Речник коагулопатия, дефицит на вит. К и др. Дължи се на разкъсване на малките вени в субарахноидалното пространство. Най-често се локализира по мозъчния конвекситет, в задната част на мозъчните Речник хемисфери и малкия мозък.

Описани са три клинични варианта на протичане:
1. Безсимптомно протичане – най-често.
2. Гърчове през втория ден. В периода между гърчовете детето изглежда необичайно „добре” и често се описват като „здрави новородени с гърчове”.
3. Масивна субарахноидална хеморагия – сравнително по-рядко. Налице е бързо катастрофално влошаване на състоянието и смъртен изход.

Диагноза: Поставя се въз основа на клиничната картина, изследване на Речник ликвор/кървав/. Компютърна томография - най-информативен образен метод. Установява локализацията и големината на кръвоизлива.

Лечение: Основно е поддържащо. По- подробно ще се разгледа при интравентрикуларните кръвоизливи /ИВК/.

Малкомозъчен кръвоизлив

Среща се по-често при недоносените деца. Етиологията и патогенезата наподобяват на тези при интравентрикуларните кръвоизливи. При доносени новородени основен етиологичен фактор е механичната травма.

Клинична картина: Доминират симптомите на притискане на мозъчния ствол, каквито са нарушения в ритъма на дишането до Речник апнея, Речник брадикардия, Речник опистотонус, Речник бомбирана фонтанела, раздалечаване на черепните шевове/вследствие на повишено вътречерепно налягане/.

Диагноза: Потвърждава се чрез компютърна томография. Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е с ограничено приложение при малкомозъчния кръвоизлив.

Лечение: Поддържащо. При развитие на Речник хидроцефалия е показано поставяне на вентрикулоперитонеален Речник шънт.

Паренхиматозни кръвоизливи

Най-честата им локализация при недоносени деца са Речник перивентрикулните пространства. При доносени новородени с перинатална асфиксия – в таламуса и периферните паренхимни участъци.

Клинична картина: Варира от безсимптомно протичане до изразена неврологична симптоматика с гърчове и симптоми на повишено вътречерепно налягане. При коагулационни нарушения са налице хеморагични обриви и кървене, понякога и изразен Речник иктер/ Речник жълтеница/.

Диагноза: Чрез трансфонтанелна ехография и компютърна томография.

Лечение: Поддържащо, според етиологията. При коагулопатии е показано заместително лечение. При съдови аномалии- неврохирургично лечение.

Речник Таламичен кръвоизлив /ТК/

Предразполагащ фактор за таламичния кръвоизлив е асфиксията. Описва се специфичен клиничен синдром: късно начало на гърчовете – след 10-я ден /7-14ден/, напрегната фонтанела, очна симптоматика – поглед „залязващо слънце”, извиване на очните ябълки към страната на кръвоизлива, ритъмни нарушения на дишането- апнеи, промени в мускулния тонус – опистотонус и др.

Интравентрикуларни кръвоизливи /ИВК/

Интравентрикуларните кръвоизливи са най-честите вътречерепни кръвоизливи в неонаталния период. В преобладаващата част се наблюдават при недоносените новородени. Тяхната честота нараства с намаляване на гестационната възраст.

Основни фактори играещи роля за възникване на интравентрикуларни кръвоизливи са:

  • Недоносеност.
  • Перинатална асфиксия.
  • Тежко протичащ Речник респираторен дистрес синдром.
  • Настъпващи усложнения, като Речник пневмоторакс и др.
  • Флуктуации /рязко увеличаване и спадане/ на артериалното налягане и мозъчния кръвоток.
  • Гърчове.
  • Шок и редица други.

Протективни фактори: Женски пол, Речник прееклампсия, Речник антенатално приложени кортикостероиди.

Патогенеза: интравентрикуларния кръвоизлив произхожда от съдовете на герминативния матрикс /GM/. GM е структура, която съществува до 33-34 г.с. С най-големи размери е между 24-32 г.с. Тя инволюира /обратно развитие/ след 36 г.с., поради което интравентрикуларните кръвоизливи при доносените деца са рядкост. Герминативния матрикс е мястото, където се образуват невробластите и глиобластите /специфични мозъчни клетки/. Отличава се с висока метаболитна активност и кислородна необходимост. Кръвоснабдяването е богато, като съдовете се характеризират със следните особености: структура на стената подобна на капилярна, по-широк Речник лумен, под 30 г.с. стената е изградена сама от 1 слой рехаво подредени Речник ендотелни клетки и т.н. Тези анатомични особености определят лесната ранимост на тези съдови структури от хипоксия, Речник ацидоза, флуктуации в АН, мозъчния кръвоток и др. Друга важна предпоставка към интравентрикуларен кръвоизлив е нарушената авторегулация на мозъчния кръвоток при недоносеното дете. Какво означава това: мозъчната циркулация е пасивна по отношение на системното артериално налягане, т. е. всяка рязка промяна на АН, директно променя и модулира мозъчния кръвоток. Невъзможност за осигуряване на постоянна мозъчна Речник перфузия в определени граници на колебания на АН.

Обобщено съчетанието от:
1. лесно ранима, незряла съдова стена
2. предварително увредена от хипоксия и ацидоза /всл.патология в перинаталния, ранния Речник неонатален период/
3. рязко повишаване на мозъчния кръвоток
обуславя високата честота на кръвоизливите, изхождащи от герминативния матрикс.

Клинични варианти в протичането на интравентрикуларния кръвоизлив

Катастрофално протичане Подостро протичане Безсимптомно протичане

Нарушение в съзнанието до кома.

Речник Генерализирани клонично-тонични гърчове.

Нереагиращи зеници.

Речник Прострация.

Нарушения в дишането до апнея.

Еволюция за минути до часове.


Нарушено съзнание.

Намалена двигателна активност.

Мускулна Речник хипотония.

Абнормни очни движения и позиция.

Неритмично Речник дишане.

Еволюция за часове до дни.


Липсва патологична неврологична симптоматика.

Така наречени „тихи кръвоизливи”.

 

Диагнозата се основава на:

  • Най-често при недоносени новородени с р.т. под 1500 г.
  • Най-често настъпва в първите 48-72 часа след раждането.
  • Клинична изява – в около 68% липсват убедителни клинични симптоми.
  • По-често е двустранен.
  • Прогнозата зависи от степента на интравентрикуларния кръвоизлив.
  • Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е основен метод за диагноза и проследяване, еволюция, тежест, усложнения и прогноза.
  • Ядреномагнитен резонанс.
  • ЕЕГ/ Речник електроенцефалография/.
  • Доплерсонография за определяне скоростта на мозъчния кръвоток.
  • Основно изследване е трансфонтанелна ехография /ТФЕ/. Интравентрикуларния кръвоизлив се диференцира по степен на тежест, основани на ехографски критерии.

Усложнения след интравентрикуларен кръвоизлив III и IVстепен:

Постхеморагичната Речник вентрикулна дилатация може да протече по следните начини:

Остро: вентрикулната Речник дилатация /ВД/ се развива рано, в първите дни след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и прогресира бързо.
Подостро: вентрикулната дилатация в първите 2 седмици след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и не нараства съществено до края на първия месец. Това протичане е най-често.
Хронично: вентрикулната дилатация в първите 2 седмици и бавно нарастване в първите 2 месеца.

Претърпява обратно развитие. Диагностицираният в ранния неонатален период интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ изисква:

1. Стриктно проследяване на еволюцията в ехографската находка – примерно 1 път седмично до края на 1-я месец, през 2 седмици през 2-я месец и след това ежемесечно.

2. Скорост на нарастване на обиколката на главата.

3. Неврологичен статус – търсят се:

  • промени в мускулния тонус /хипотония, Речник хипертония/,
  • намалена двигателна активност и реактивност,
  • повишен тонус на долни крайници/изпънати, кръстосани в ножица/,
  • липсва опора на краката,
  • намален тонус на Речник шийните флексори/не задържа главата на една линия с тялото/,
  • очни симптоми /втренчване, поглед на „залязващо слънце”, девиация на очните ябълки, Речник нистагъм/,
  • Речник клонуси на стъпалото,
  • гърчове/в 10-15 % от случаите/,
  • липса на зрителна фиксация на 40 г.с. коригирана възраст,
  • белези на повишено вътречерепно налягане: бомбирана фонтанела, раздалечени черепни шевове и др.,
  • абнормна обиколка и конфигурация на главата и др.

4. Психомоторно развитие.

5. Сензорни функции.

Основните цели и насоки на лечението са:

1. Първостепенно значение има предотвратяването на перинаталната асфиксия.

2. Щадящо водене на раждането, с възможност за интензивно лечение веднага и на място.

3. Поддържане на оптимални стойности на артериалното налягане и избягване на флуктуациите му.

4. Осигуряване на нормокапния и нормоксемия – физиологични стойности на pCO2 и pO2 .

5. Максимално синхронизиране на спонтанното с апаратното дишане, за да се избегнат колебанията във венозното налягане.

6. Избягване усложненията на апаратната вентилация – пневмоторакс.

7. В острата фаза – да се осигури:

  • адекватна вентилация /необходима е изкуствена белодробна вентилация/,
  • адекватна циркулация / Речник инфузии на катехоламини-Допамин, Хуман серум Речник албумин и прочие/,
  • антиконвулсивна терапия – за овладяване на гърчовете, когато има такива.

Прогноза: Съвместими с живота са дори и тежките вътречерепно кръвоизливи от III и IVстепен. Късната прогноза е толкова по-добра, колкото по-рано е диагностициран кръвоизлива, колкото по-добре е проследен и е започнато своевременно лечение при развитие на Речник постхеморагична хидроцефалия /поставяне на вентрекулоперитонеален шънт и др./

Д-р Таня Праматарова - неонатолог
ННО - МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински"
гр. Сливен

Снимка: интернет

Банер

Консултация с психолог

Михаела Виденова - клиничен психолог Михаела Виденова
клиничен психолог
Консултация с психолог
ПРИЕМНО ВРЕМЕ
четвъртък от 18:30 до 20:00 ч
след предварително записване на
mvidenova@premature-bg.com