Организмът на новороденото притежава редица съществени анатомични и физиологични особености, които го отличават много от организма на голямото дете и възрастния и го правят особено уязвим и лабилен през неонаталния период.
В зависимост от гестационната възраст /независимо от теглото/ новородените се подразделят на:
1. Недоносени – под 37г.с. /259 дни/
2. Доносени – 38-42г.с. /259-293 дни/
3. Преносени – над 42 пълни г.с. /294 дни/
Според теглото при раждане /независимо то гестационната възраст/ те се разделят в три групи:
1. С ниско тегло – под 2500г /5-15% от живородените/
2. С много ниско тегло – под 1500г /0,8-1,5% от живородените/
3. С екстремно /изключително/ ниско тегло – под 1000г /0,3-0,6% от живородените/
В зависимост от корелацията между гестационна възраст /ГВ/ и теглото при раждане /ТР/, новородените се определят като:
1. Еутрофични – тегло между 10 и 90 персантил
2. Хипотрофични /малки за гестационната възраст/ – тегло под 10 персантил
3. Хипертрофични /големи за гестационната възраст/ – тегло над 90 персантил
В практиката най-често има корелация между гестационна възраст и тегло при раждане, но не са редки случаите, когато по гестационна възраст детето е доносено, а е с ниско тегло. Състоянието се нарича пренатална хипотрофиязабавения вътреутробен растеж - забавения растеж на плода в матката. Хипотрофията е състояние, което настъпва при продължителен намален внос на белтъци или при състояния, които смущават тяхното усвояване от организма.. Причините за ниското тегло могат да бъдат от страна на майката или плода.
Освен по тези и някой други чисто количествени параметри, доносеното и зряло новородено има редица важни анатомо-физиологични характеристики, които го определят като такова и го отличават от недоносените и незрели деца.
Определянето на гестационната възраст и класифицирането на новородените има важни последици за тях:
а/ непосредствени – хранене, температурен режим, клинични проблеми.
б/ далечни – неврологичното развитие.
В това изложение ще се спрем на анатомо-физиологичните и биологични особености при доносени новородени.
Анатомични особености
1. Телесна маса и ръст – два показателя за оценка развитието и зрелостта на новороденото. Те зависят от редица фактори като: генетични, конституционални, пол, паритет, възраст и режим на хранене на майката, срок на бременността, социално икономически условия, интоксикационни влияния и други.
Теглото на доносено еутрофично новородено варира от 2500 – 4500 г и е най-често около 3300-3600 г. Ръстът – в границите между 47-54 см, като най-често е 50+/-1 см. Родените с тегло над 4500 г се наричат „гиганти”.
2. Глава – новороденото има относително голяма глава. Тя е ¼ от дължината на тялото. Обиколката й е средно около 34-35см, с 2-4 см по-голяма от тази на гръдния кош. Лицевата част на черепа е малка. Костите са твърди, но шевовете не са сраснали, което улеснява конфигурацията на главата по време на раждането. Голямата/предна/ фонтанелавирче - място на черепа у новороденото, където все още не е настъпило заместване на хрущяла с костна тъкан. На черепа но новороденото има 6 фонтанели: две чифтни (клиновидна и сисовидна) и две нечифтни (предна и задна). е отворена с размери 2/2 см /с индивидуални разлики/ и ромбовидна форма. Патология е хлътнала или напрегната фонтанела. Окципиталната/малка/ фонтанела обикновено е затворена. При недоносени новородени тя е отворена. Ушите на доносеното новородено са с добре оформени ушни миди и са отлепени от главата, докато при недоносените е обратно.
3. Крайниците са относително къси -1/3 от общата дължина, почти без разлика между долни и горни крайници, флектирани /свити/ в лакътните и коленните стави и приближени до тялото.
4. Кожата е гладка и розова, с добър тургор и еластичност, покрита с нежни косъмчета – лануго /по-обилно при недоносените/. Мастните жлези са по-добре развити от потните. Кожата е и орган на дишането, тя има голяма отделителна и регенераторна способност. Доброто и кръвоснабдяване и ниският локален имунитетзащита на организма от микроорганизми или вещества, носещи чужда генетична информация. Имунитетът бива: вроден и придобит, клетъчен и хуморален, неспецифичен и специфичен. я правят лесна входна врата за инфекции. Нейният рецепторен апарат за температура, допир и болка е добре развит. Обикновено в първите 1-2 часа след раждането се наблюдава акроцианоза по длани и стъпала. Тя се дължи на недостатъчност на периферната циркулация и хипотермияпонижаване на телесна температура под 35 ?С.. При недоносени подобни прояви могат да се регистрират до 4-5-я ден.
5. Подкожна мастна тъкан – добре развита при еутрофичното и хипертрофично новородено и редуцирана при недоносени, тъй като най-голямото и отлагане става през последния триместър на бременността. Съдържа повече палмитинова и стеаринова киселина, отколкото олеинова и затова е по-плътна.
6. Ноктите – меки са и излизат извън нокътното ложе при родените в термин. Тяхното развитие завършва към 7-8 лунарен месец. При деца родени преди термин, растежът на ноктите не е приключил.
7. Лигавиците – нежни, богато кръвоснабдени, но бедни на еластична тъкан и сухи, поради оскъдния брой жлези в тях.
8. Мускулната система съставлява 23% от телесната маса. Тя е недобре развита с преобладаваща интерстициална тъкан и тънки влакна, особено на крайниците. Непосредствено след раждането се наблюдава краткотрайна хипотонияпонижен мускулен тонус, заменена от физиологичен хипертонус, който е налице до 3-4 месец и е свързан с особеностите на ЦНС.
9. Костите – меки, еластични, съдържат много вода, малко плътни вещества и са богато кръвоснабдени. Образуването на хрущялния скелет постнатално започва след 2-я месец. При раждането рентгенологично се доказват ядра на вкостяване в os calcaneus, os talus, os cuboideum, os capitatum. Установяването им е признак за зрелостта на плода.
10. Дихателна система – анатомичните особености на гръдния кош /хоризонтален ход на ребрата, слабо развита интеркостална мускулатура и висок стоеж на диафрагмата/ обуславят косто-диафрагмален тип на дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане) с честота 40-60/мин. Новороденото диша само през носа, чийто хоани са тесни, с богато кръвоснабдена лигавица.
Преминаването към екстаутеринен начин на живот е свързано с установяване на белодробната вентилация. Важни условия за това са:
• зрелостта на белодробната тъкан.
• наличие на достатъчно сърфактант, чието нормално образуване и натрупване завършва към 32-34г.с.
• освобождаването на белия дроб от изпълващата го антенаталнопреди раждането течност, което се извършва по време на родовия акт и в първите часове след него.
• снижаване на парциалното налягане на кислорода след клампиране на пъпната връв.
• тактилни и температурни дразнения и други.
След появата на първата инспирациявдишване - първата фаза в процеса на дишане /вдишване/ се формира функционалния резидуален обем /остатъчен обем/ и белият дроб се разгъва почти изцяло. Дишането остава повърхностно и характерът му се влияе от пола, теглото и състоянието на детето.
Забавената резорбция на белодробната течност обуславя задържане на тахипнея /учестено дишане/ до 24-48-я час.
Липсата на сърфактант /при недоносени/ предизвиква белодробни ателектази и развитие на хиалинномембранна болест /ХМБ/. В тези и други случаи, ангажиращи белодробния паренхим, съдовото съпротивление след раждането остава високо, а това се отразява на сърдечната функция.
11. Сърдечно-съдова система
Сърцето на новороденото е относително голямо, почти хоризонтално разположено, с ударен обем 18-20 мл и пулсова честота 120-160/мин. Кръвното налягане е с ниски стойности: 40-80 ммНg, обусловено от редица анатомични и функционални особености в преходния период.
След раждането настъпва прекратяване на фето-плацентарния кръвоток и функционално затваряне на феталните шънтове. Персистиране на високо белодробно съдово съпротивление /ателектаза, аспирация на околоплодни води, ХМБ и др./, създава условия за шънтиране на кръвта, което при незрели деца най-често касае кръвоток през артериалния канал. Неблагоприятен ефект за неговото затваряне има и повишената активност на простагландин Е.
12. Кръвотворна система
Кръвотворенето след раждането запазва ембрионалния си характер с огнища на екстрамедуларна хемопоеза. То е с подчертана неустойчивост спрямо външни фактори и голяма регенераторна способност. В първите дни след раждането настъпва физиологична хемолиза /разграждане/ на еритроцитите, чийто брой и съдържание на хемоглобин намаляват. Започва заместването на HbF с HbA. В този период се регистрира физиологична хипопротромбинемияпонижено съдържание на протромбин в кръвта. /чернодробна незрялост и намален синтез на витамин К/.
От 4-я ден диференциалната бяла кръвна картина е с преобладаваща лимфоцитоза. Високите стойности на еритроцити, хемоглобин и хематокрит клинически се изявяват с плетора, което най-често се дължи на забавено прерязване на пъпната връв или дехидратация. Ниското протромбиново време /при недоносени/ обуславя склонност към хеморагични прояви /кървене/. Свързано е със забавения синтез на факторите на протромбиновия комплекс /имат отношение към кръвосъсирването/. Общият белтък и белтъчните фракции зависят от нивото им у майката и активната роля на плацентата. Плодът синтезира сам албумини и гамаглобулини.
13. Храносмилателна система
Тя функционира още вътреутробно, но има незавършено развитие и намалени функционални възможности постнатално. Стомашно-чревният тракт се отличава със значителна пропускливост и ниска ензимна активност. В първите 24-48часа той е стерилен /асептична фаза/, след което контаминацията му зависи от вида на приеманата храна /при естествено хранене – B. bifidum, при изкуствено хранене – B.coli/. Чернодробната активност е снижена. Това се отразява на билирубиновата обмяна /иктер/, влошава защитните и дезинтоксикационни функции.
Устната кухина е малка, езикът е най-мощният мускулен орган. Вродени са сукателния и гълтателен рефлексневолева двигателна или секреторна реакция на организма в отговор на сетивно дразнене. Различават се повърхностни и дълбоки рефлекси, нормални и патологични и др.. Поради малката вместимост на стомаха и освобождаването му от храна за 2-2,5 часа се налагат чести хранения /7 пъти дневно/. Широката кардиявход на стомаха - частта от стомаха, която е свързана с хранопровода. и аерофагията водят до регургитация и по лесно повръщане. При незрелите деца се наблюдава забавено изпразване на стомаха, поради което често има остатъчно стомашно съдържимо. Образуваният още вътреутробно мекониумтъмно зелени изпражнения, които новороденото отделя през първите 2-3 дни след раждането. се отделя веднага след раждането, най-късно до 24-я час. Липсата му налага да се изключат аномалии по хода на стомашно-чревния тракт.
14. Пикочно-полова система
Бъбреците са относително големи, ниско разположени и имат достатъчен брой гломерули /2 милиона/. Пикочният мехур е с вместимост 50-80 мл и съдържа уринасветла, прозрачна течност, образувана в бъбреците и отделяна от организма по пикочните пътища още вътреутробно. Снижената филтрационна и концентрационна способност на бъбрека обуславят отделянето на светла урина с ниско относително тегло /1008-1013/. Усилена е реабсорбцията на соли /натрий/, а това води до склонност към отоци. Екскрецията на азота е намалена.
Завършен е десцензусът на тестикулите, което често не се установява при недоносените. Налице е физиологична фимозастеснение на крайната част на препуциума, което не позволява откриване на главичката на пениса. Бива вродена и придобита. В първите 2-3 години от живота на детето може да бъде физиологично състояние.. При момичетата белег на зрялост е припокриването на малките лабии и клитора от големите, докато при недоносените вулвата «зее».
Въпреки функционалната си незрялост бъбрекът на здраво новородено при физиологични условия е в състояние да осигури постоянен състав на вътрешната среда на организма.
15. Нервна система
Главният мозък е относително голям /350-400г/, с тънка кора, набелязани големи бразди и добре представени ядра. Стволовите структури, гръбначният мозък и вегетативната нервна система са със завършен строеж и функционална зрялост. Постнатално ЦНС продължава да се развива, като преобладава подкорието /кората е слабо диференцирана/. Не е завършена миелинизацията на пирамидните пътища, но добре са представени екстрапирамидните. Подчертана е повишената ранимост на ЦНС /хипоксия, родови травми/, лесно възникват възбудни и задръжни процеси, има склонност към генерализация с повишена гърчова готовност. Във връзка с незрелостта са физиологичната мускулна хипертонияВисоко кръвно налягане и наличието на рефлекси, характерни за неонаталния период / рефлекс на Моро, автоматично ходене, пълзене и др./, които при по тежките степени на недоносеност са несъвършенни или липсват. Сетивните функции – вкус, обоняние, осезание са добре развити. Детето чува още от първите дни. Зрението се развива постепенно, като в началото има перцепция за светлина. При недоносените има изоставане в тази насока.
Биологични особености
Те са резултат на несъвършенството на обменните процеси, ензимните системи, хормоналната регулация и общата реактивност.
1. Хидролабилност
Хидролабилността в периода на новороденото е свързана с високото съдържание на извънклетъчна вода, особеностите на бъбречната функция, хипернатриемията. Допълнително се намесват хормонални и ензимни фактори, регулиращи водно-солевата обмяна. Повишеният внос на течности и солеви разтвори води бързо до развитието на отоци. В обратния случай се наблюдава дехидратация.
2. Термолабилност
Термолабилността се дължи на незрялостта на централния контрол от хипоталамуса. Вътреутробно фетусът произвежда топлина, а плацентата се явява регулатор на обмяната й. Постнатално детето продуцира топлина по химичен път, а я губи по физичен. Повишеното топлоотделяне зависи от температурата и влажността на околната среда, слабото развитие на подкожната мастна тъкан /при недоносени и хипотрофични новородени/, относително по-голямата телесна повърхност. Новороденото притежава механизми за запазване и увеличаване на топлопродукцията при екстремални условия:
• флексионно положение на крайниците – намалява загубите чрез радиация.
• периферна вазоконстрикциясвиване на кръвоносните съдове – тъканна изолация.
• повишена мускулна активност.
• Разграждане на кафявата мастна тъкан чрез окисляване на мастните киселини и директно освобождаване на топлина.
По- късно съзряващите в структурно и функционално отношение температурни анализатори при недоносените, допринасят за изключителната им термолабилност.
3. Трофолабилност
Трофолабилността е обусловена от функционалното пренатоварване на храносмилателната система, ниската ензимна активност и лабилност на междинната обмяна на веществата. Бърза загуба на тегло, състояния на хипогликемияпонижени стойности на глюкозата в кръвта. /при недохранване/ или кетоацидоза при пълен глад се коригират , когато новороденото получава достатъчно количество балансирана храна. Осигуряването на необходимия калораж и положителен азотен баланс са гаранция за добър тегловен прираст.
4. Имунологична хипореактивност
Интранатално фетусът е защитен до голяма степен от инфекции, поради бариерната функция на плацентата. След раждането клетъчният и хуморален имунитет са инсуфициентни. Ниската локална защита и наличието на входни врати /пъп, кожа/ повишават риска от възникване на инфекции със склонност към генерализиране.
Трансплацентарно се осъществява пренос само на Ig G от майката, които предпазват новороденото. Доказването на Ig M в първите 2-3 дни след раждането е указател за вътреутробно антигенно дразнене на плода и вероятна вродена инфекция.
При неусложнено раждане и нормални условия на отглеждане доносеното новородено притежава достатъчно ефективни защитни механизми срещу инфекциите. Съществената разлика между него и възрастния организъм е в антигенната му невинност – липсата на развита памет за различни антигенни стимули.
Д-р Таня Праматарова – неонатолог
ННО – МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински“
гр. Сливен