Вътречерепни кръвоизливи при новородените. Д-р Т. Праматарова

Вътречерепните кръвоизливи са важен проблем в периода на новороденото, поради относително високата им честота и понякога неблагоприятна далечна прогноза. Те са най-честата причина за неврологична симптоматика в неонаталния период. Гестационната възраст на новороденото има определящо значение за локализацията на вътречерепен кръвоизлив. Така субдуралните кръвоизливи са предимно при доносени, а интравентрикуларните при недоносени под 35 г.с.

Основни типове вътречерепни кръвоизливи /хеморагии/

Субдурален кръвоизлив

Честотата му е неточна, защото има и безсимптомни форми. Най-честите рискови фактори за него са:

• Високо тегло при раждане.
• Протрахиранопротрахиран - удължен, продължителен. раждане.
• Интрапартална асфиксиязадушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане.
• Седалищно или друго патологично предлежание.
• Приложен форцепсакушерски щипци - хирургичен инструмент за хващане на главата и изтегляне на детето при затруднено раждане, вакуум екстракция и други.

Различават се няколко клинични варианти на протичане:
1. Мълниеносно (фулминантномълниеносно) протичане – при разкъсване на твърдата мозъчна обвивка и масивен кръвоизлив с притискане на мозъчния ствол. Детето от раждането е в кома с нарушения в дишането и сърдечна дейност, които водят до летален изход в първите часове след раждането. За щастие честотата му е ниска.

2. По-забавено протичане при малка хеморагия в задна черепна ямка. Наблюдава се светъл период /без симптоми/ в първите няколко часа, последвано от повишена възбудимост или унесеност, напрегната фонтанелавирче - място на черепа у новороденото, където все още не е настъпило заместване на хрущяла с костна тъкан. На черепа но новороденото има 6 фонтанели: две чифтни (клиновидна и сисовидна) и две нечифтни (предна и задна)., нарушени функции на мозъчния ствол-нарушения на дихателния и сърдечния ритъм. При несвоевременно лечение постепенното притискане на мозъчния ствол може да доведе до смърт за няколко дни.

3.Субдурален кръвоизлив по мозъчния конвекситетизпъкналост. Симптомите се появяват към 2-3 ден. Чести са гърчовете/фокални/, хемипарезачастична парализа на едната половина на тялото, девиацияотклонение от нормалното положение/извиване/ на очите към болната страна.

Диагноза

От образните методи за локализацията на хеморагията най-подходяща е КТ /компютърна томография/. ТФЕ /трансфонтанелна ехография/ – също полезна, използва се като първи образен метод. Чрез нея по-малки хеморагии по конвекситета не се визуализират добре.

Лечение

Необходима е декомпресия /отбременяване/ на мозъка чрез евакуация на образувания хематом чрез пункцияманипулация, при която се прониква в съдове, в нормални телесни кухини и в кухини, образувани от болестен процес. или по оперативен път. При по-малките кръвоизливи се изчаква с по-сериозната намеса. Неврохирургична намеса е показана при клинични данни за повишено вътречерепно налягане и неврологична симптоматика.

Субарахноидален кръвозлив

Наблюдава се при новородени от всички гестационни възрасти.Етиологична роля играят както механичната, така и биохимичната родова травма. Най-често настъпва при: хипоксиянедостиг на кислород, конгениталнавродена/вродена/ коагулопатиянарушения в кръвосъсирването, дефицит на вит. К и др. Дължи се на разкъсване на малките вени в субарахноидалното пространство. Най-често се локализира по мозъчния конвекситет, в задната част на мозъчните хемисфериполукълба и малкия мозък.

Описани са три клинични варианта на протичане:
1. Безсимптомно протичане – най-често.
2. Гърчове през втория ден. В периода между гърчовете детето изглежда необичайно „добре” и често се описват като „здрави новородени с гърчове”.
3. Масивна субарахноидална хеморагия – сравнително по-рядко. Налице е бързо катастрофално влошаване на състоянието и смъртен изход.

Диагноза

Поставя се въз основа на клиничната картина, изследване на ликворгръбначно-мозъчна течност/кървав/. Компютърна томография – най-информативен образен метод. Установява локализацията и големината на кръвоизлива.

Лечение

Основно е поддържащо. По- подробно ще се разгледа при интравентрикуларните кръвоизливи /ИВК/.

Малкомозъчен кръвоизлив

Среща се по-често при недоносените деца. Етиологията и патогенезата наподобяват на тези при интравентрикуларните кръвоизливи. При доносени новородени основен етиологичен фактор е механичната травма.

Клинична картина

Доминират симптомите на притискане на мозъчния ствол, каквито са нарушения в ритъма на дишането до апнеяспиране на дишането, липса на дишане, брадикардиязабавена сърдечна честота; анормален сърдечен ритъм или аритмия, опистотонустоничен гърч на екстензорните мускули/разгъвачи на гърба, поради което тялото е извито като дъга и се опира само на тила и петите; наблюдава се при тетанус, отравяне със стрихнин и др., бомбиранаизпъкнала, издута, напрегната фонтанела, раздалечаване на черепните шевове/вследствие на повишено вътречерепно налягане/.

Диагноза

Потвърждава се чрез компютърна томография. Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е с ограничено приложение при малкомозъчния кръвоизлив.

Лечение

Поддържащо. При развитие на хидроцефалиядумата „hydrocephalus” произлиза от гръцки и се състои от две думи - „hydros”, което означава вода и „cephalus”- глава. Някога това състояние е било нарично „вода в мозъка”. Хидроцефалията представлява състояние, причинено от акумулиране на абнормно голямо количество церебро–спина... е показано поставяне на вентрикулоперитонеален шънтвръзка между два естествени канала, най-често между кръвоносни съдове, което води до смесване на потоците, които протичат по тях.Основното средство за лечение на хидроцефалията е чрез така наречените шънтиращи системи. Те отвеждат гръбначно-мозъчната течност към някоя др....

Паренхиматозни кръвоизливи

Най-честата им локализация при недоносени деца са перивентрикулнитеоколо мозъчните стомахчета пространства. При доносени новородени с перинатална асфиксиянарушаване на дихателния процес, което води до липса или недостиг на кислород в мозъка; задушаване; интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане – в таламуса и периферните паренхимни участъци.

Клинична картина

Варира от безсимптомно протичане до изразена неврологична симптоматика с гърчове и симптоми на повишено вътречерепно налягане. При коагулационни нарушения са налице хеморагични обриви и кървене, понякога и изразен иктержълтеница - жълто оцветяване на кожата, склерите и лигавиците вследствие повишаване нивото на серумния билирубин и отлагането му в тъканите./жълтеница/.

Диагноза

Чрез трансфонтанелна ехография и компютърна томография.

Лечение

Поддържащо, според етиологията. При коагулопатии е показано заместително лечение. При съдови аномалии- неврохирургично лечение.

Таламичен кръвоизлив /ТК/

Предразполагащ фактор за таламичния кръвоизлив е асфиксията. Описва се специфичен клиничен синдром: късно начало на гърчовете – след 10-я ден /7-14ден/, напрегната фонтанела, очна симптоматика – поглед „залязващо слънце”, извиване на очните ябълки към страната на кръвоизлива, ритъмни нарушения на дишането- апнеи, промени в мускулния тонус – опистотонус и др.

Интравентрикуларни кръвоизливи /ИВК/

Интравентрикуларните кръвоизливи са най-честите вътречерепни кръвоизливи в неонаталния период. В преобладаващата част се наблюдават при недоносените новородени. Тяхната честота нараства с намаляване на гестационната възраст.

Основни фактори играещи роля за възникване на интравентрикуларни кръвоизливи са:

• Недоносеност.
• Перинатална асфиксия.
• Тежко протичащ респираторен дистрес синдромнарича се още синдром на дихателната неодостатъчност - състояние, при което детето не получава достатъчно количество кислород.
• Настъпващи усложнения, като пневмоторакснавлизане на въздух или газ в плевралната кухина/пространството между вътрешната и външната обвивка на белите дробове и др.
• Флуктуации /рязко увеличаване и спадане/ на артериалното налягане и мозъчния кръвоток.
• Гърчове.
• Шок и редица други.

Протективни фактори

Женски пол, прееклампсиязаболяване през бременността, характеризира се с наличие на повишено кръвно налягане, повишен белтък в урината след 20 г.с., антенаталнопреди раждането приложени кортикостероиди.

Патогенеза

Интравентрикуларния кръвоизлив произхожда от съдовете на герминативния матрикс /GM/. GM е структура, която съществува до 33-34 г.с. С най-големи размери е между 24-32 г.с. Тя инволюира /обратно развитие/ след 36 г.с., поради което интравентрикуларните кръвоизливи при доносените деца са рядкост. Герминативния матрикс е мястото, където се образуват невробластите и глиобластите /специфични мозъчни клетки/. Отличава се с висока метаболитна активност и кислородна необходимост. Кръвоснабдяването е богато, като съдовете се характеризират със следните особености: структура на стената подобна на капилярна, по-широк луменпросвет, диаметър, отвор на тръбест орган, под 30 г.с. стената е изградена сама от 1 слой рехаво подредени ендотелни клетки и т.н. Тези анатомични особености определят лесната ранимост на тези съдови структури от хипоксия, ацидозаповишена киселинност в кръвта и други телесни тъкани, флуктуации в АН, мозъчния кръвоток и др. Друга важна предпоставка към интравентрикуларен кръвоизлив е нарушената авторегулация на мозъчния кръвоток при недоносеното дете. Какво означава това: мозъчната циркулация е пасивна по отношение на системното артериално налягане, т. е. всяка рязка промяна на АН, директно променя и модулира мозъчния кръвоток. Невъзможност за осигуряване на постоянна мозъчна перфузияоросяване в определени граници на колебания на АН.

Обобщено съчетанието от:
1. лесно ранима, незряла съдова стена
2. предварително увредена от хипоксия и ацидоза /всл.патология в перинаталния, ранния неонаталеннеонатален период – период на новороденото (от раждането до края на 1-ия месец) период/
3. рязко повишаване на мозъчния кръвоток
обуславя високата честота на кръвоизливите, изхождащи от герминативния матрикс.

Клинични варианти в протичането на интравентрикуларния кръвоизлив

Диагнозата се основава на:

• Най-често при недоносени новородени с р.т. под 1500 г.
• Най-често настъпва в първите 48-72 часа след раждането.
• Клинична изява – в около 68% липсват убедителни клинични симптоми.
• По-често е двустранен.
• Прогнозата зависи от степента на интравентрикуларния кръвоизлив.
• Трансфонтанелната ехография /ТФЕ/ е основен метод за диагноза и проследяване, еволюция, тежест, усложнения и прогноза.
• Ядреномагнитен резонанс.
• ЕЕГ/електроенцефалография/.
• Доплерсонография за определяне скоростта на мозъчния кръвоток.
• Основно изследване е трансфонтанелна ехография /ТФЕ/. Интравентрикуларния кръвоизлив се диференцира по степен на тежест, основани на ехографски критерии.

Усложнения след интравентрикуларен кръвоизлив III и IVстепен:

• Хидроцефалия.
• Поренцефалия.
• Исхемични лезииувреждания, дължащи се на намалено/неодстатъчно кръвоснабдяване перивентрикуларно, последващо развитие на перивентрикулна левкомалациясиметрична исхемична некроза на бялото мозъчно вещество при недоносени деца.
• Метаболитни нарушения и др.

Постхеморагичната вентрикулна дилатацияразширени мозъчни стомахчета може да протече по следните начини:

Остро:

Вентрикулната дилатацияразширение, увеличаване на обем /ВД/ се развива рано, в първите дни след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и прогресира бързо.

Подостро:

Вентрикулната дилатация в първите 2 седмици след интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ и не нараства съществено до края на първия месец. Това протичане е най-често.

Хронично:

Вентрикулната дилатация в първите 2 седмици и бавно нарастване в първите 2 месеца.

Претърпява обратно развитие.

Диагностицираният в ранния неонатален период интравентрикуларен кръвоизлив /ИВК/ изисква:

1. Стриктно проследяване на еволюцията в ехографската находка – примерно 1 път седмично до края на 1-я месец, през 2 седмици през 2-я месец и след това ежемесечно.
2. Скорост на нарастване на обиколката на главата.
3. Неврологичен статус – търсят се:

• промени в мускулния тонус /хипотония, хипертонияВисоко кръвно налягане/,
• намалена двигателна активност и реактивност,
• повишен тонус на долни крайници/изпънати, кръстосани в ножица/,
• липсва опора на краката,
• намален тонус на шийните флексоримускулни сгъвачи/не задържа главата на една линия с тялото/,
• очни симптоми /втренчване, поглед на „залязващо слънце”, девиация на очните ябълки, нистагъмсъстояние, при което очите извършват бързи, спонтанни, ритмични движения (хоризонтални, рядко вертикални, ротаторни), които не могат да се овладеят волево/,
• клонусимногократно ритмично съкращение на даден мускул при еднократно, но продължително разтягане на сухожилието му на стъпалото,
• гърчове/в 10-15 % от случаите/,
• липса на зрителна фиксация на 40 г.с. коригирана възрастКоригирана възраст на бебето е тази, отчитана от датата на термина. Т.е. не реалната възраст, а възрастта на която щеше да е бебето, ако не се беше родило преждевременно.,
• белези на повишено вътречерепно налягане: бомбирана фонтанела, раздалечени черепни шевове и др.,
• абнормна обиколка и конфигурация на главата и др.

4. Психомоторно развитие.

5. Сензорни функции.

Основните цели и насоки на лечението са:

1. Първостепенно значение има предотвратяването на перинаталната асфиксия.

2. Щадящо водене на раждането, с възможност за интензивно лечение веднага и на място.

3. Поддържане на оптимални стойности на артериалното налягане и избягване на флуктуациите му.

4. Осигуряване на нормокапния и нормоксемия – физиологични стойности на pCO2 и pO2 .

5. Максимално синхронизиране на спонтанното с апаратното дишане, за да се избегнат колебанията във венозното налягане.

6. Избягване усложненията на апаратната вентилация – пневмоторакс.

7. В острата фаза – да се осигури:

• адекватна вентилация /необходима е изкуствена белодробна вентилация/,
• адекватна циркулация /инфузии на катехоламини-Допамин, Хуман серум албуминбелтък, който се синтезира в черния дроб и представлява около 60% от общия белтък в кръвта и прочие/,
• антиконвулсивна терапия – за овладяване на гърчовете, когато има такива.

Прогноза:

Съвместими с живота са дори и тежките вътречерепно кръвоизливи от III и IVстепен. Късната прогноза е толкова по-добра, колкото по-рано е диагностициран кръвоизлива, колкото по-добре е проследен и е започнато своевременно лечение при развитие на постхеморагичнаследкръвоизливна хидроцефалия /поставяне на вентрекулоперитонеален шънт и др./