В днешния 21-и век незабавната, специализирана и високотехнологична грижа за преждевременно родените бебета е стандартно лечение в цял свят. Различни по големина и категория неонатологични интензивни отделения са част от повечето по-малки, както и от всички по-големи болници. Всяка нужда на най-крехките новородени се посреща от специално обучени лекари, медицински сестри и цяла армия от други здравни специалисти. Границите за жизнеспособност на недоносените бебета се понижават все повече, като дори тези родени в 22-ра гестационна седмица от бременността имат все по-добри шансове не само за живот, но и за бъдещо оптимално развитие.
Но макар всичко това да е вече част от едни считани за стандартни следродилни практики, всъщност исторически погледнато, е сравнително ново развитие в грижите за недоносените новородени.
Задавали ли сте си въпроса каква е била грижата за най-малките и крехки бебета в миналото?
Краят на XIX век: Изложби на недоносени в кувьози
В началото на XX век едно бебе, родено преждевременно (преди 38-а – 40-а гестационна седмица), има нищожни шансове за оцеляване. И като изключим някои изолирани случаи на интерес в медицинските среди, знанието, експертизата и технологиите, за да се помогне на тези новородени, не са налични.
„Недоносчетата“, които оцеляват повече от ден-два, често получават етикета „слаби деца“ или „вродено омаломощени“ – имена които внушават слабост при раждането, която не вещае добро бъдеще. Оцеляването на тези мънички новородени зависи от много фактори, но най-вече от степента на недоносеност и теглото им при раждане.
През 1880 г., по примера на инкубаторите за затопляне на новоизлюпени птиченца в парижката зоологическа градина, френския акушер д-р Етиен Стефан Тарние създава първият затворен кувьоз в болницата L’Hôpital Paris Maternité. Съоръжението е разработено в отговор на правителствените препоръки за намаляване нивата на детска смъртност във Франция (политиците се притесняват от липсата на годни войници за бъдещи войни).
Куриозната кутия предизвиква обществения интерес – в края на XIX век в Европа започват представяния на недоносени бебета в кувьози по национални панаири и изложения. Десет години по-късно, д-р Мартин Коуни пренася представленията и в САЩ, където те продължават дори 40-те години на ХХ век. Миниатюрният размер на бебетата, поставянето им в инкубатори, подобни на тези за домашни птици и представлението с подобие на карнавал, са стимул за интереса на любителите на панаири. Своеобразното шоу привлича хиляди посетители и на Световното изложение в Берлин през 1896 г.
В началото повечето лекари не приемат кувьозите като съществен напредък в медицината, поради представянето им като атракция сред други забавни спектакли. Недоусъвършенстваният им дизайн също крие сериозни проблеми. Кувьози с твърде ниска или твърде висока температура могат да причинят дори фатални последствия. Много лекари, опирайки се по-скоро анекдотични данни, отколкото на статистики и доказателства, отхвърлят кувьоза като неефикасен и дори опасен. В някои болници нужната недоносените бебета се затоплят и по други начини – отворени кувьози и по-традиционните нагрети тухли в стаята, за да се достигне температура от 32 или повече градуса по Целзий.
Началото на ХХ век: Грижи за недоносените бебета в болница
През 1901 г. парижкият акушер-гинеколог д-р Пиер Буден издава първата книга относно грижата за недоносени. През 1907 г. тя е преведена на английски и е публикувана в САЩ, със заглавието “Кърмачето: Хранене и хигиена на недоносените и доносени бебета” (The Nursling: The Feeding and Hygiene of Premature and Full-Term Infants). Книгата става стандарт за лекари, медицински сестри и всички с интерес по темата. Основните принципи в нея, базирани на по-скоро на традиционен здрав разум, формират основите на грижите за недоносените бебета и до днес.
Те включват поддържането на топлина, осигуряването на подходящи хранителни вещества и предотвратяването на инфекции. През ранните десетилетия на миналия век се обособяват за кратко и отделения за недоносени бебета в някои американски болници. Едно от тях е родилното отделение в Чикаго, основано от известния акушер-гинеколог д-р Джосеф Дели. Поради липса на финансиране и интерес обаче то затваря врати. През първите две десетилетия на 20-и век проблемът с недоносените новородени е засенчено от ужасяващия коефициент на детска смъртност в Америка. Но след като смъртните случаи на иначе здравите бебета намаляват, преждевременното раждане става все по-видим проблем.
До началото на 20-те години на миналия век грижите за недоносените в Съединените Щати са на кръстопът. Дотогава те са главно в домашни условия, но през следващите две десетилетия се забелязва прехода към грижа в болнична среда, който се дължи на различни социални, културни, технологични фактори. С нарастването на познанията за физиологичните особености на недоносеността и поради интереса на хората към недоносените бебета, търсенето на такива грижи също се повишава. То достига връхна точка, когато преждевременното раждане е обявено за ново заболяване или състояние, изискващо лечение от специалисти. Идентифицирането на недоносените новородени позволява на лекарите да се фокусират над специфичните им проблеми, които могат да се различни от тези на доносените бебета. Въвеждат се методи, които включват отделянето на новородените от родителите им, които в началото не са оспорвани и са представяни като единствената надежда тези досега обречени бебета да бъдат спасени.
Развитие на грижите за недоносените в 20-те години на ХХ век
През 1922 г. две събития налагат грижите за недоносените да бъдат поети изцяло в болнични отделения, ръководени от лекари. Едно от тях е ръководеното от д-р Джулиъс Хес подобно отделение в чикагската болница „Michael Reese Hospital“. Там медицинският персонал отделя недоносените от „нормалните“ новородени и отделението по педиатрия. Наети са нови медицински сестри конкретно с цел да се подпомогнат и развият грижите за тях. Това поставя и началото на интензивните грижи в болниците за недоносените бебета и бебета с ниско тегло при раждане. Местна женска благотворителна група събира 85 хиляди долара, за да се подсигури бъдещето на отделението.
Второто важно събитие от 1922 г. е публикуването на първата книга с в САЩ, посветена на грижите за недоносени “Недоносени и деца с вродени болести” (Premature and Congenitally Diseased Infants) на д-р Джулиъс Хес, която предоставя изключително детайлна информация за наличните възможности и грижи за недоносени в страната. Неговото отделение в болницата „Michael Reese“ скоро става еталон за тези грижи. Там гостуват лекари и медицински сестри от цялата страна, готови да научат и приложат най-новите методи. Чрез трудовете на Хес и желанието му да учи нови неща, неговите идеи и практики бързо стават стандартно лечение за всички недоносени. Той работи в тясно сътрудничество с главната медицинска сестра на отделението за преждевременно раждане Евелин Лъндийн, която е включена и като съавтор в по-късните издания на книгата му.
През 20-те години докладите за случаи с недоносени се умножават и в професионалната научна литература. Повечето статии са позитивни, като описват невероятни случаи на оцеляване, които превишават по брой бебетата, загубени в първите 24 часа след раждането. Документиран е дори случай на бебе, родено с тегло от 680 г, и оцеляло повече от 2 години. Общият консенсус обаче е, че тегло при раждане от около 900 г е границата на животоспособност в повечето случаи. Ползата от кувьозите за поддържане на телесната топлина получава все по-голямо признание. В едно проучване дори се стига до извода, че трябва телесната температура на бебето да се използва за регулиране на топлината на кувьоза, което е нова идея за онова време.
Повече разбиране за сложността на грижите след преждевременно раждане – 30-те години на миналия век
Чрез все повече наблюдения и клинични изследвания лекарите осъзнават, че недоносените имат нужда от много индивидуални грижи и внимание. Прилагането на кислород също започва да си пробива път като терапия за дихателните проблеми, които са често срещани при недоносените и това потвърждава още повече нуждата от индивидуален подход. Първият комерсиално произведен механичен кувьоз – уред, който медицинските специалисти отричат в началото на века, получава официално одобрение през 30-те години. През март 1938 г. д-р Чарлс Чапъл от Филаделфия подава и заявление за патент на кувьоз. Кувьозът „Чапъл“ е предшественикът на марката „Isolette“, която се предлага до 1950 г. Подобрени версии на „Isolette“ и други марки все още са използвани като основа за модели на кувьози, налични в неонатологичните интензивни отделения и до днес.
Преди основаването на неонатологични интензивни отделения на много места са създадени “станции за недоносени” – повечето представляват 1-2 легла в края на нормалните детски отделения. Скоро по-големи станции отварят в градове като Чикаго, Филаделфия, Бостън и Ню Йорк. Недоносените бебета от по-отдалечени места често пристигат, носени на ръце от родителите си или понякога с линейка-кувьоз. Това поставя стандарта за спешните грижи за недоносени новородени години преди оптимизирането на интензивните отделения за възрастни и болничният транспорт.
С повече фокус към преждевременно родените, лекарите започват да оценяват и разликите в развитието при недоносени и доносени бебета. Те разбират, че дихателните усложнения са директно свързани с степента на недоносеност. Колкото по-кратък е гестационният период, толкова по-големи са шансовете бебето да изпитва сериозни проблеми с дишането.
През 30-те години на века, терапията с кислород бавно печели репутация като метод, който облекчава цианозата и асфиксията, асоциирани с недоносеността. Публикувани са ред проучвания, които показват плюсовете от използването ѝ. Проучвания посочват: „Продължителното подаване на кислород изглежда е от полза при лечението на слаби недоносени бебета“. Лекарите започват да предписват терапия с кислород за цианоза, затруднено дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане), слабост, асфиксиянарушаване на дихателния процес, което води до липса или недостиг на кислород в мозъка; задушаване; интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане, тегло при раждане по-малко от 1200 г и „за всички други бебета, за които се смята, че се нуждаят от него“.
Преди създаването на затворения кувьоз, новородените получавали кислород чрез маски, пластмасови ограждения, а по-късно с катетър през носа. С въвеждането на затворените кувьози, кислородът вече се подава направо във вътрешността им, като се осигурява по-постоянен поток. Тъй като от него изглежда няма негативни последствия, лекарите приемат прилагането му за всички недоносени бебета. Кислородът, наред с поддържането на индивидуална температура в кувьозите, сякаш обещават края на една от най-мащабните причини за детска заболеваемост и смъртност.
Общественото здравеопазване също започва да обръща внимание на проблема с недоносените бебета и здравните отдели започват разработка на стратегии, насочени към привличане на вниманието на болници, лекари и медицински сестри към преждевременното раждане. Различни здравни специалисти и професионалисти започват да проявяват интерес към обучения, насочени към грижите за най-малките новородени.
Междувременно расте и медийната слава на изложенията на кувьози, започнали през предното десетилетие. Те се превръщат в истинска атракция! През 1933 г. в Чикаго е открита експозицията „Century of Progress“, като изложението обещава възможност да се видят „живи бебета“. Недоносени бебета от местните болници са насочени към панаира, а родители носят децата си, за да получат безплатни грижи. Посетителите плащат входни такси в подкрепа на шоуто. Медицински сестри от болницата „Michael Reese“ са наети да работят на изложбата. Трудно е да се определи дали събитието има положителни страни за недоносените бебета, тъй като полаганите грижи са подобни на тези в болниците, с изключение на постоянния поток от хора покрай кувьозите – забранена практика в повечето отделения по това време. Не е известно какво е било влиянието на тези изложения що се отнася до нивата на инфекции и следователно на заболеваемост и смъртност.
Но изложението на кувьози в „Century of Progress“ със сигурност помага за нарастването на обществения интерес към недоносените. Пресата се фокусира върху малкия размер на новородените, необходимото специално оборудване, героичните лекари и медицински сестри и борбата за живот на самите мъничета. През май 1934 г. драстично се повишава интереса към недоносените бебета и с раждането на петзнаците Дион в Квебек, Канада. Любопитството към петте близначета е ненаситно и вестници, списания и филмови продуценти отвръщат на интереса. Дотогава пренебрегваните недоносени бебета се превръщат в известни личности. За щастие, този интерес води и до повече осигурени грижи за най-малките новородени в болниците и по-малък брой бебета на разположение за изложби. През 1939 г,. на Световното изложение в Ню Йорк, се провежда последното мащабно представление с кувьози.
Годините около и след Втората световна война
По време на Втората световна война в известна степен се забавят множеството усилия в полза на недоносените бебета. Но веднага след края ѝ те са отново подновени. В края на 40-те години, специалистите обещават за най-малките новородени, които са лекувани в модерни детски отделения, че ще могат да водят нормален живот, без здравословни последици след изписването. Въпреки, че се наблюдават и случаи с дългосрочни неврологични проблеми, по това време те не се приемат като сериозни. Лекарите обикновено приписват на пренаталнипреди раждането влияния или лоши домашни условия и някои други състояния, продължаващи в следродилния период.
Необходими са обаче още няколко години, за да бъдат осъзнати и някои неочаквани последствия от нововъведените практики. Появяват се данни, че чудото срещу дихателните проблеми при преждевременното раждане – кислородът, може да има и негативни последствия. Особено при употребата му във високи дози и за продължителен период от време. През 1942 г. „American Journal of Ophthalmology“ публикува статия за новопоявило се състояние, наречено ретинопатияобщ термин за заболявания на ретината на недоносеното. До 1950 г. заболяването на ретиналната васкулатура се превръща във водеща причина за слепота при децата в САЩ. Ретинопатията на недоносеното става първото признато усложнение от преждевременното раждане. През 40-те и 50-те години лекари и учени усилено се опитват да открият причина за него, изключвайки географски фактори, наследственост, липса на родителска грижа и ранно излагане на светлина. Прави се преглед и на медицинските грижи за несъответствия или пропуски, които да предизвикват заболяването. Експериментира се и с по-нови лечения като терапия с витамини, преливане на кръв и различни лекарства и хормонални добавки.
Чак в началото на 50-те години на миналия век, специалистите приемат, че използването на кислород може да е възможна причина. През 1952 г. започва мащабно проучване за ефектите му, а през 1956 г. се стига и до солидни доказателства в подкрепа на тази теза. Употребата на кислород е незабавно ограничена в цял свят и случаите на ретинопатия спадат драстично.
Ретинопатията на недоносеното е едно от най-сериозните последствия от преждевременното раждане и до днес. Вече е известно, че има много причини за нея и със стандартни процедури се идентифицират рано рисковите случаи и лечението се планира в съответствие. Продължават и клиничните изследвания, за да се установи най-добрият начин за предотвратяване и лечение на заболяването. Терапията с кислород е все още широко прилагана за подпомагане на дишането, но вече е и много внимателно контролирана според индивидуалните нужди на бебето.
От края на ХХ век до наши дни
Между 1960 и 1990 г. напредъкът в грижите за недоносените се ускорява драстично. Неонатологията се обособява като отделна специалност на педиатрията. Клиничните изследвания за лечението на преждевременно родените деца стават стандарт в големите академични здравни центрове. Технологиите за кувьози също продължават да се развиват. Дървените кутии от 30-те са заменени от прозрачни плексигласови модели с видимост към бебето. Възможността да виждат детето си дава повече надежда на родителите, а на специалистите по-голяма възможност да преценят и наблюдават напредъка на малкия пациент. Отворените креватчета с лъчево отопление позволяват незабавен достъп до най-крехките и болни бебета при спешни случаи без да се нарушава нужната температура на средата. Други иновации включват уреди за подобрен достъп до вените и артериите, по-добри антибиотици и по-широко разпространено използване на техники за бързо и точно идентифициране на стомашно-чревни, сърдечни, неврологични и други аномалии или усложнения.
Най-важната иновация е развитието и усъвършенстването на подпомагането на дишането на недоносените
Преди 70-те години по-голямата част от бебетата, родени повече от 3 месеца преждевременно, не оцеляват поради неспособност да дишат самостоятелно за по-дълго време. Тогава не съществува надеждна механична вентилация, за тях, въпреки че е основен елемент в интензивните отделения за възрастни от години. Необходимата технология за най-малките новородени не е достъпна и ефективна до 70-те години.
Основен проблем е, че бебетата, родени преди 32-ра – 34-та г.с., често нямат достатъчни нива на повърхностно активно вещество – сърфактант, което подпомага разгръщането на белите дробове. Ранната механична респирация често ги уврежда, въпреки че спасява много животи. Чест резултат от дългата асистирана респирация е бронхопулмоналната дисплазиянеправилно развитие на органите и тъканите (БПД)- анормално развитие и увреждане на белодробната тъкан. При най-сериозните случаи на БПД в онази епоха бебетата се нуждаят от трахеотомия, а понякога се налага дишането им да бъде подпомагано с години, което често води до забавяне на растежа и развитието.
Темата придобива още по-голяма известност през 1963 г., след като съпругата на президента Джон Ф. Кенеди, Жаклин Кенеди, ражда син в 34-а г.с. Бебето успява да живее само 39 часа, защото развива респираторен дистрес синдромнарича се още синдром на дихателната неодостатъчност - състояние, при което детето не получава достатъчно количество кислород – RDS (известен тогава като като дистрес на хиалиновата мембрана). Случаят изважда за пореден път въпроса за недоносеността на преден план в очите на обществото и професионалистите.
В близките години е открито и жизненоважното вещество – сърфактант, което поддържа алвеолите (въздушните мехурчета в белия дроб) отворени по време на вдишване и издишване. Терапията с изкуствени повърхностно активни вещества – сърфактанти, е разработена през 80-те и става широко достъпна в началото на 90-те години.
Тя е въведена и в България още през 1992 г., благодарение на проф. Емилия Христова – пионер в българската неонатология, която посвещава над 40 години работа в подкрепа на най-уязвимите новородени.
Прилагането на сърфактант води до значителен спад на необходимостта от вентилация при недоносените бебета, а при някои дори я елиминира. Това и други нови лечения водят до намаляването на честотата и сериозността на БПД в световен мащаб. В наши дни, за бебетата, родени с респираторен дистрес синдром, смъртността е под 1%, ако няма други сериозни здравословни проблеми.
Стандартизирана система за оценяване на недоносеността
Въвеждането на обективни параметри при преглед на новородените допълнително усъвършенстват подходите и грижите за тях. До 70-те години, степента на недоносеност се определя главно от теглото при раждане. Американската академия по педиатрия през 1935 г. и Световната здравна организация през 1948 г. посочват като такъв критерий тегло по-малко от 2,5 кг. До края на 60-те години става ясно, че този метод не е достатъчен за точна преценка. Приема се, че гестационната възраст е по-специфична, но обективно трудна за изчисляване. Едва през 70-те, разработването на стандартизирана система за оценяване осигурява точна преценка на недоносеността на бебето. Днес тя се определя от физически и неврологични находки, следенето на бременността и ехографски изследвания.
Към средата на 80-те все повече от родените дори през 24-а г.с. бебета вече могат да оцелеят. А през последното десетилетие на ХХ век започва да се наблюдава и спад на смъртността при недоносените деца.
В същото време обаче има и увеличение на общия брой бебета, родени преждевременно – той достига до 11 на сто от всички новородени в края на 90-те години. За това има няколко обяснения. Първото е подобрените грижи за майките. Жените с раждане в по-ранен етап на бременността, който доскоро е бил считан за спонтанен аборт, имат все по-голям шанс да родят бебе, което да оцелее след раждането. В същото време, майките в риск от бедност или в юношеска възраст, продължават да получават по-малко пренатални грижи и следователно са с по-високи нива на преждевременни раждания. Друга известна причина е и увеличаването на многоплодните раждания – близнаци, тризнаци и повече бебета, в резултат на асистираната репродукция.
Изумителната история на грижите за най-малките герои продължава
Интересно е да видим колко много се е променила грижата и нагласите към най-малките герои през изминалия повече от един век! В наши дни вече няма съмнение, че и най-крехките,мъничета, вече известни като „борци“ и “герои”, вместо като „слаби деца“, могат с правилните грижи не само да оцелеят, но и да растат здрави и силни. Ден след ден те доказват, че волята им за живот е несравнима.
Промените в грижите за недоносените деца в нашия 21 век са наистина вдъхновяващи, но все още има място и за подобрение. Но вече никой не се съмнява, че те имат право и заслужават най-добрите грижи и възможности. С помощта на цялото общество и всички отдадени специалисти, които полагат грижа за тях – неонатолози, педиатри, детски медицински сестри,терапевти. А все повечето проучвания и иновации, ще продължават да допринасят всички недоносени бебета да имат възможност за успешно и дори забележително бъдеще!
Източник:https://www.nursing.upenn.edu
Превод за Фондация “Нашите недоносени деца”: Ина Годжева
Редакция: Мария Нориега