Като новородени с ниска телесна маса се считат тези, чиито телесна маса е под 2500 г. Тези деца са родени преждевременно, преди 37 г.с. и/или с интраутериннавътрематочна, вътре в маткатахипотрофиязабавения вътреутробен растеж - забавения растеж на плода в матката. Хипотрофията е състояние, което настъпва при продължителен намален внос на белтъци или при състояния, които смущават тяхното усвояване от организма..
Причини които водят до преждевременно раждане:
От страна на бременната
- Инфекции
- ЕПХ гестози
- Хронични заболявания
- Отлепване на плацентата
- Аномалии на матката
- Преждевременно пукване на околоплодният мехур
От страна на плода
- Многоплодие /близнаци, тризнаци/
- Инфекции на плода
- Еритробластоза
Класификация на недоносените новородени според рожденото тегло
- I степен – 2500 – 2000 г.
- II степен – 2000 – 1500 г.
- III степен – 1500 – 1000 г.
- IV степен – под 1000 г.
Морфологични особености на недоносеното дете:
- малки размери: ръст, тегло, диспропорция на телесните части.
- глава относително голяма, крайниците са къси.
- кожата е нежна и през нея прозират кръвоносните съдове, покрита е обилно с лануго.
- слабо развита или липсваща подкожна мастна тъкан.
- ноктите не достигат до края на пръстите.
- костите на черепа са меки и податливи.
- отворени са не само голямата, но и малката фонтанелавирче - място на черепа у новороденото, където все още не е настъпило заместване на хрущяла с костна тъкан. На черепа но новороденото има 6 фонтанели: две чифтни (клиновидна и сисовидна) и две нечифтни (предна и задна). и шевовете между костите.
- често има диастаза на правите коремни мускули.
- ушните миди са меки, не добре моделирани, прилепнали към черепа.
- очите са относително големи и изпъкнали.
- при момичетата големите лабии са не добре развити и не покриват малките.
- при момчетата често десцензусът на тестисите не е завършен /празна скротална торбичка/.
Функционални особености на недоносените деца
Те зависят от степента на недоносеност и се изразяват в:
- Недоразвити или липсващи рефлекси на сукане и гълтане. Недостатъчна координация между дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане) и гълтане. Почти винаги е налице гастроезофагеален рефлуксобратно течение, връщане обратно, напр. на стомашен сок в хранопровода и др..
- Несъвършена терморегулация и невъзможност да се поддържа нормална телесна температура.
- Дефицит на сърфактант, който често се съчетава със структурно недоразвити бели дробове и податлив гръден кош, което предизвиква смущения във вентилацията.
- Несъвършен централен контрол върху дишането със симптоми на брадипнея /забавено дишане/, апноични паузи /спиране на дишането/, хипоксемияпонижено съдържание на кислород в кръвта. /ниско съдържание на кислород в кръвта/, брадикардиязабавена сърдечна честота; анормален сърдечен ритъм или аритмия /ниска сърдечна честота/.
- Персистиране на дуктус артериозус /фетален канал, характерен за плода, който след раждането нормално се затваря/. Това води до хиперперфузия на белите дробове /по-голям приток на кръв към белия дроб/ и смутена нормална обмяна на газовете.
- Незавършено развитие на мозъчната съдова мрежа и неправилно разпределение на кръвния ток към вътрешностите на мозъка, което предразполага към субарахноидални и вентрикулни кръвоизливи.
- Ненормална перисталтика на стомашно-чревния тракт със забавено изпразване на стомаха, чести регургитации и повръщания.
- Недостатъчна активност на стомашните, панкреатичните и чревните ензими със смутени разграждане и абсорбция на хранителните вещества.
- Несъвършенна бариера на чревната мукоза и безпрепятсвено проникване на антигени и алергени през нея.
- Несъвършена бъбречна функция. Нефронът /основна функционална единица на бъбрека/ не е в състояние да поддържа водно-солевото равновесие в организма и често настъпват дехидратации и отоци.
- Смущения в метаболизма, които водят до хипогликемии, хипокалциемии, нарушения в КАС и др.
- Недостатъчно резерви, складирани по време на бременността от желязо и други микроелементи, които причиняват рано желязодефицитна анемиямалокръвие – недостиг на червени кръвни телца и/или хемоглобин в кръвта.
- Недостатъчно развита имунна система, включително и локалния имунитетзащита на организма от микроорганизми или вещества, носещи чужда генетична информация. Имунитетът бива: вроден и придобит, клетъчен и хуморален, неспецифичен и специфичен. на кожата и лигавиците, което се отразява на устойчивостта на организма спрямо инфекции.
- Недостатъчно развита хематоенцефална бариера и лесно проникване на инфекциозни агенти и токсични вещества до мозъчната тъкан.
Посочените морфологични и особено физиологични особености превръщат ниската телесна маса при раждане в основен рисков фактор , повишаващ заболеваемостта и смъртността при новородените.
Грижи за новороденото с ниска телесна маса
Недоносените новородени се нуждаят от специални условия на отглеждане и грижи, полагани от медицински персонал със специална подготовка. Когато новороденото е с ниско рождено тегло и особено под 1500 г., трябва да се отглежда в кувьоз, който позволява поддържане на оптимална температура, овлажняване на вдишания въздух и обогатяване с кислород, когато това е необходимо. Специфично лечение при съответна патология – хиалинно мембранна болест, апнеи, екстраалвеоларни газови колекции /пневмоторакс и др./, некротизиращ ентероколитостри или хронични възпалителни заболявания на лигавицата на тънките и дебелите черва, жълтеницаиктер - жълто оцветяване на кожата, склерите и лигавиците вследствие повишаване нивото на серумния билирубин и отлагането му в тъканите, инфекции и др. Поддържане на водния-електролитен баланс изисква внимателна преценка на загубите чрез уринасветла, прозрачна течност, образувана в бъбреците и отделяна от организма по пикочните пътища, изпражнения, през кожата, при повръщане, стомашни аспирации.
В първите дни след раждането недоносените с тегло над 1500г. се нуждаят от 80-100мл/кг/24ч вода, а тези с телесна маса под 1500г. по 100-120мл/кг/24ч. вода. Тя се доставя чрез кърмата или адаптираните млека, които съдържат 87% вода. Остатъкът се добавя чрез 5-10% глюкоза. Нуждите от електролити /натрий, калий, калций и др./ следва внимателно да бъдат изчислявани и набавяни.
Храненето на новородените с ниско тегло е все още дискусионно. Някои новородени не могат да сучат, а други не могат и да гълтат. Налага се да бъдат хранени със сонда – периодично или с постоянно капково вливане. Храненето на деца с р.т. над 1500 г. може да започне още в първите 6 часа като се внесат 5-6мл 5% глюкоза. При нормална чревна перисталтика, липса на повръщане и остатъчно стомашно съдържимо се внася кърма и само при липса – адаптирано мляко за недоносени. При добра поносимост, количеството постепенно се увеличава до 160-200мл/кг/24ч храна, с което се осигуряват нормално енергетичните и пластични нужди.
Храненето на новородени с рождено тегло под 1500 г. създава повече затруднения. Те се хранят със сонда. В началото се внасят 1-2 мл 5% глюкоза. Ако това количество се понесе, след 2 часа то се удвоява. При липса на остатъчно стомашно съдържимо се продължава хранене с кърма или специално адаптирано мляко.
Най-подходящата храна за недоносените новородени деца е кърмата от собствената майка. Кърмата на преждевременно родили жени съдържа повече белтък и електролити. За съжаление, лактацията на майки, родили преждевременно, е възможно да бъде недостатъчна и да не може да задоволи нуждите на новороденото, ако не се поддържа на необходимия интервал . Дарителската кърма не осигурява необходимите белтъчини от около 3г/кг/24ч. и достатъчно електролити. Специалните адаптирани млека за недоносени новородени осигуряват достатъчно белтък и електролити, но крият опасност от алергизация с алергени от белтъка на кравето мляко. За да се избегне това, дарителската кърма може да се обогати с белтъчни хидролизати или лиофилизирана майчина кърма.
Ефектът от прилагания хранителен режим се преценява по тегловния прираст, който при недоносени от I и II степен е 12-13 г дневно. Този прираст е по-нисък от прираста през 32-36 г.с., но не се отразява неблагоприятно върху бъдещето развитие на детето. При тегло под 1000 г. ежедневен тегловен приръст от 6-10 г дневно се счита за задоволителен.
Съдбата на новородените с ниско тегло
Зависи от степента на недоносеност и от полаганите грижи. Те са подложени на следните увреждания и техните последствия:
Увреждания Последици
- Хипоксиянедостиг на кислород на ЦНС и мозъчни кръвоизливи Умствено изоставане, ДЦП, хидроцефалиядумата „hydrocephalus” произлиза от гръцки и се състои от две думи - „hydros”, което означава вода и „cephalus”- глава. Някога това състояние е било нарично „вода в мозъка”. Хидроцефалията представлява състояние, причинено от акумулиране на абнормно голямо количество церебро–спина..., епилепсияЕпилепсията е хронично заболяване на главния мозък, което се характеризира с различни по характер пристъпи..
- Респираторен дистрес Бронхопулмонална дисплазиянеправилно развитие на органите и тъканите, ретинопатияобщ термин за заболявания на ретината, субглотисна стеноза от травмиране при интубациявъвеждане на тръба в кух орган, главно в ларинкса, трахеята..
- Некротизиращ ентероколит, синдром на късо червокух тръбест орган, част от храносмилателния тракт. Тънкото черво започва от пилора на стомаха и завършва при илео-цекалната клапа. От нея започва дебелото черво, което завършва с анус., малобсорбция, хипотрофия.
- Синдром на холестаза Чернодробна недостатъчност, цироза.
- Смущения в храненето – Хипотрофия, анемия, рахитзаболяване, дължащо се на дефицит на витамин Д. Настъпват нарушения в калциево-фосфорната обмяна и в минерализацията на костите. Боледуват кърмачета и деца до 2 годишна възраст..
- Други Персистиращ артериален канал, ингвинална херния, крипторхизъм, гастро-езофагеален рефлукс, чести респираторни и др. инфекции.
Към това се добавя и по-високия леталитет. Той е 10 до 20 пъти по- висок в сравнение с новородените с нормална телесна маса.
При такава прогноза основателен е въпросът за ефективността на положените усилия и дали се оправдават скъпоструващите грижи за деца, чийто живот е застрашен, чиято съдба, ако преживеят, е съмнителна и които често представляват тежест за семейството и обществото. Отговорът на този въпрос е категорично положителен и то по няколко причини:
1. Непрекъснато се усъвършенстват грижите за новородени с ниско тегло и се повишава тяхната ефективност.
2. С опитът, придобит при съхраняване живота на новородени с изключително ниско тегло /под 1000г./, се постигат вече много добри резултати. Леталитетът сред тях не само че намалява, но и качеството на живот у преживелите се подобрява.
3. При адекватни грижи за тези деца може да се постигне не само нормално физическо и нервно-психическо развитие, но дори и гениалност.
Не бива да се забравя, че Дарвин, Нютон, Жан Жак Русо и Волтер са били родени с ниска телесна маса. Заслужава си, нали!?
С много топлота, отговорност и загриженост към нашите малки специални пациенти.