Преждевременното раждане често настъпва неочаквано и е травматично преживяване, което променя из основи очакванията на родителите. В такава ситуация почти винаги е трудно фокусът да бъде насочен и към храненето с кърма, дори ако майката е планирала да кърми. Особено трудно е за майките на много недоносени бебета (родени преди 32-а седмица), които трябва да се подготвят за изцеждане на кърма в болнична обстановка или далече от детето си.
Но какво всъщност може да помогне на тези майки да започнат и продължат да хранят с кърма бебето си въпреки физическите, емоционалните и логистични трудности?
Едно от първите по рода си изследвания на тази тема, публикувано в BMC Pregnancy and Childbirth, се опитва да отговори на тези въпроси. То събира данни и опита на майки на много преждевременно родени бебета от Великобритания, като дава и насоки за това от каква помощ и подкрепа може да се нуждаят след раждането, за да осигуряват кърма за бебетата си и да продължат с кърменето.
Кърменето на недоносено бебе може да има огромни ползи. Но за него е нужна не само воля от страна на майката, но и здравни и болнични практики, които да я подкрепят. Историите в това изследване показват, че всяка добра дума, всяка ясна инструкция, всяка съобразена с преживяванията след преждевременното раждане подкрепа, могат да направят огромна разлика.
Кърменето на недоносено бебе е предизвикателство
Храненето на много недоносено бебе с майчина кърма, както и осигуряването ѝ, може да бъде сериозно предизвикателство за майките. Поради различни причини, свързани с раждането, лактацията може да се забави, а установяването ѝ е най-успешно, когато тя се стимулира веднага след раждането (до 72 часа), и се поддържа чрез изцеждане поне 6 до 8 пъти дневно след това. Тази ранна стимулация и честото изцеждане са свързани с по-големи количества кърма и по-дълго кърмене. Майките на недоносени бебета обаче трябва да поддържат кърмата си чрез изцеждане в продължение на седмици, а самото кърмене от гърда също може да е трудно след една дълга раздяла. За много недоносените бебета, средната продължителност на престоя им в неонатологично отделение, може да бъде дори месеци.
Данни от изследвания сочат, че за тях е по-малко вероятно да получават майчина кърма и да продължат да бъдат хранят с нея, въпреки многобройните ползи от кърменето за техния растеж и развитие. Освен трудностите, свързани с изцеждането, при преминаването към хранене от гърда, преждевременно родените бебета, често нямат достатъчно сила и мускулен тонус и не могат да координират добре сучене, преглъщане и дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане), което допълнително затруднява кърменето.
Има и много изследвания за емоционалните преживявания на майките, свързани с кърменето на техните недоносени бебета, и как то се свързва с изграждането на майчината идентичност по време на престоя в неонатология. Майките, които успешно са изцеждали кърма, описват това като важен фактор за тяхната увереност, връзката с бебето и преодоляването на вината, че тялото им ги е „предало“, както и за утвърждаване на майчината им роля. От друга страна, неуспехът да се изцежда кърма води до усилено чувство на вина и срам, а самият процес се описва като изтощителен и стресиращ.
Какво влияе на поведението на майките?
Новото изследване си поставя за цел чрез COM-B модел и разкази на майки да се направят изводи как персоналът и условията в неонатологичното отделение могат да подкрепят кърменето при много недоносени бебета.
Анализът е структуриран според пет ключови поведения (етапи), свързани с храненето с кърма на много недоносени бебета:
- Решение да се храни с кърма
- Започване на изцеждането
- Поддържане на изцеждането
- Преход към кърмене от гърда
- Изписване и кърмене у дома
Всеки етап е изслредван според модела COM-B, който разглежда трите основни компонента, които изграждат всяко поведение:
- Способност (Capability)
- Възможности (Opportunity)
- Мотивация (Motivation)
За изследването е била подбрана група от 23 майки с много преждевременно родени бебета, с различна възраст, етническа принадлежност и опит с кърменето, които са родили в 4 различни болници във Великобритания. Чрез подробни интервюта с тях, то поставя за цел да разбере кои фактори улесняват или възпрепятстват майките в тяхното усилие да изцеждат и/или кърмят своите много недоносени деца. Отговорите и резултатите са систематизирани в следващите редове.
1. Решение да се храни с кърма
- Разбиране на ползите от кърмата за много недоносени бебета
Повечето майки, участвали в изследването са споделили, че са възнамерявали да кърмят бебето си. След преждевременното раждане, тяхната мотивация е била засилена от информацията, получена от персонала в неонатоложията, че кърмата е особено важна за оцеляването и развитието на недоносените бебета.
„Казаха ми: ‘Не си длъжна, но за нея това е течно злато.’ Тогава реших, че ще направя всичко, за да може бебето ми да оцелее.“
Една от майките, която не е кърмила предишните си деца, се е съгласила да изцежда, именно защото е разбрала колко важна е кърмата в случай на преждевременно раждане.
- Справяне със стреса, травмата и страха
Травмата от преждевременното раждане, страхът от загуба на бебето и физическото изтощение намаляват способността на майката да възприеме информация и да вземе решения за хранене, посочва изследването.
„Бях толкова изтощена… Сигурно са ми говорили нещо, но изобщо не знам какво.“
Някои майки признават, че не са били готови за разговори за кърмене още в болницата, защото приоритет е било оцеляването на детето им.
„Когато родих в 23 г.с. ми казаха: ‘Ще се опитаме да го спасим”. В такава ситуация не мислиш как ще храниш бебето.“
Въпреки че персоналът в неонатология не може да премахне интензивния стрес, който преживяват майките, реакциите му могат да повлияят на това колко добре родилката може да започне да се справя с травмата, преди да се ангажира с реалността да бъде майка.
„Просто си мислех: ‘Оцеляхме, живи сме’… Тогава някой попита: ‘Планираш ли да кърмиш?’. И изведнъж се почувствах сякаш съм прехвърлена в друг свят. И всички продължаваха да ми казват: ‘Искаш ли да направиш това, мамо? Искаш ли да направиш онова, мамо?’, а аз гледах наоколо и си мислех: ‘Моята майка не е тук, защо говорят на моята майка?’… Аз почти умрях… Трябваше ми някой, който да признае и това, а не просто да ме върнат обратно в нормалния ритъм на нещата. Не ми се струваше естествено, не ми се струваше нормално, беше сякаш фалшиво и много, много страшно.“
2. Започване на изцеждането
- Разбиране защо и как да се започне ранно и често изцеждане
Много майки, участвали в изследването, не са знаели, че гърдите им могат да започнат да произвеждат мляко веднага след преждевременно раждане. Персоналът играе ключова роля в това да информира и насърчи ранното изцеждане – в първите часове след раждането и с честота поне 6–8 пъти дневно.
„Не мислех, че тялото ми може да се спранви толкова рано, но сестрата каза: ‘Да, възможно е. Просто трябва да си постоянна и да не се отказваш.’“
- Практически умения за изцеждане
Майките се нуждаят от:
Демонстрация как се изцежда коластра (на ръка или с помпа)
Помощ за използване на помпа / спринцовка
Окуражаване да продължат, дори когато има малко кърма
„Бях изтощена… правех масажа и изстискването (на гърдата), а акушерката хващаше капките със спринцовката. Много ми помогна.“
Повечето майки в изследването са били насърчавани първо да изцеждат коластрата си на ръка, а след няколко дни да преминат към електрическа помпа. Изцеждането е било непознато умение за повечето от тях. Било им е полезно не само да им обяснят, но и да им покажат как да изцеждат и са имали нужда и от практическа помощ при боравенето с уредите за изцеждане.
- Липса на информация и подкрепа
В същото време, някои майки не са получили ясни указания за честотата и важността на изцеждането. Други са били объркани от противоречиви съвети.
„Никой не ми каза, че трябва да изцеждам на всеки 3 часа. Изцеждах веднъж-два пъти на ден.“
В изследването майките подчертават и своята пълна зависимост от персонала в отделението в съвсем новата ситуация, в която се намират. Те не са били наясно каква информация или подкрепа е достъпна, освен ако персоналът не им я предостави.
„Едната сестра каза: “Трябва да вече да ползваш помпа”, а другата: ”‘Не изцеждай повече от 15 минути”. Резултатът беше болки и объркване.“
Някои от тях описват и своя стрес от получаването на противоречива информация относно изцеждането, която е повлияла на тяхната увереност, както и на физическата им способност да установят кърменето.
„На следващия ден след като родих, акушерката влезе с помпата и каза: „Трябва да се научиш да я използваш, за да изцеждаш мляко за бебето си“. Опитах, но нищо не се получаваше… и тя каза: „Тогава явно го правиш неправилно“. Когато влизаха други акушерки ме питаха: „Бебето ти в интензивното ли е?“ и трябваше да разказвам историята си за стотен пореден път през деня… Може би, ако беше имало по-добра комуникация помежду им, подходът им щеше да е различен.”
3. Поддържане на изцеждането
Изцеждането на кърма през седмиците (а понякога и месеците) на престой в неонатологията е физически изтощително и емоционално предизвикателство. Мотивацията, условията и подкрепата играят решаваща роля за това дали майката ще успее да поддържа лактацията, посочва изследването.
- Силна вътрешна мотивация
Майките, които успяват да изцеждат дългосрочно, често го правят, защото вярват, че това е единственият начин да се грижат за бебето си, докато то е в интензивно отделение.
„Нямаше какво друго да направя за него. Не можех да го прегръщам, не можех да го храня. Единственото, което можех, беше да му давам мляко.“
Дори когато не виждат напредък, майките продължават с надеждата, че ще имат кърма.
„Първите седмици бяха ужасни. Изцеждах и почти нищо не излизаше. Но казвах на себе си: просто продължавай.“
- Подкрепа от персонала – или липсата ѝ
Похвалата и окуражаването от страна на медицинския персонал имат огромно значение за майките в изследването:
„Сестрите винаги казваха: ‘Страхотна си, продължавай така.’ Това ме караше да продължавам.“
Но понякога подкрепата е противоречива или дори демотивираща, както споделя друга майка:
„Бях горда, че успях да изцедя 30 мл. Сестрата погледна и каза: “Това ли е всичко?” Разплаках се.“
- Условията за изцеждане
Изцеждането е много по-трудно, когато липсват подходящи условия като пространство, достатъчни на брой помпи за изцеждане или подходяща обстановка.
Майките, които са имали достъп до усамотено и спокойно място, се чувстват много по-уверени:
„В отделението имаше стаичка за изцеждане – тиха, с музика, кресло. Там се чувствах спокойна.“
- Лични обстоятелства и други деца
Поддържането на изцеждането става особено трудно, когато майката има други деца у дома или трябва да пътува дълго до неонатологията.
„Изцеждах нощем, после ставах в 6:30, водех детето на училище, отивах в болницата… Всичко беше по график.“
Майки, които са били настанени в семейна стая или в болницата, са имали много повече възможности да се изцеждат редовно и да бъдат до бебето.
4. Преход към кърмене от гърда
Повечето майки, участвали в изследването изявяват желание и опитват да преминат към хранене от гърда. Те се срещат в този процес и с нови предизвикателства, свързани най-вече с разпознаването на сигналите на бебето и установяването на кърменето. Физическите възможности на бебето (например затруднения с дишането или умора) могат да повлияят на успеха при кърменето и дори да накарат понякога майките да се откажат. В същото време е високо оценена професионалната помощ, особено при преценката дали бебето суче ефективно:
„Когато започнах да кърмя, сестрата наблюдаваше и каза: “Виждам, че бебето получава кърма, защото преглъща, а когато отвори устичката си, виждам мляко”. За мен беше много хубаво да чуя и да видя това, защото постоянно се съмнявах, че не усещам от гърдите ми да излиза кърма
- Умора и страх за нуждите на бебето
Комбинирането на кърменето с изцеждане може да бъде много уморително за майките:
„Опитваш се да кърмиш и да се изцеждаш едновременно – няма почивка. Преди само се изцеждах на всеки три часа, сега трябва и да кърмя между тях, и това е много натоварващо.”
За участничките в изследването винаги остават и тревогите за здравето на бебето и дали то се храни достатъчно от гърда. Реакциите на екипа в неонатологията наистина може да се възприемат много тежко при прехода към пранене от гърда:
„Лекарят ми каза, че детето ми гладува… Чувствах се като пълен провал.”
Твърдото спазване на политики за времетраене на храненето, както и за посещения, също може да се окаже пречка за кърменето. А времето, което майката може да прекарва с бебето в отделението, е ключово, особено ако има възможност и за пренощуване с него преди изписването.
„Бебето ми беше хранено на всеки 3 часа със сонда и не винаги беше гладно, когато го слагах на гърда… Но щом преминахме към кърмене на поискване, всичко стана много по-лесно.”
5. Изписване и кърмене у дома
- Увереност за кърменето у дома
От 13 майки, чиито бебета са били вече изписани към момента на интервютата за изследването, пет кърмят изцяло бебетата си на гърда, една храни изцяло с изцедена кърма, четири комбинират кърмене и изцеждане, а две комбинират изцеждане и хранене с адаптирано мляко. Една е избрала изцяло да спре кърменето преди изписването.
Тези различни резултати отразяват и различните нужди и възможности на майките и бебетата, както и необходимостта от различен подход. Майките оценяват особено високо, ако екипът в неонатологията е отделял достатъчно време, за да ги подготви реалистично за практическите предизвикателства у дома и да се чувстват уверени. Тази увереност се засилва още повече от възможността да прекарат поне 24 часа с бебето си в отделението като част от рутината преди изписване, независимо от начина на хранене.
„Много ми хареса, че прекарах тези няколко нощи с бебето, защото разбрах, че след кърмене през деня, вечер тя беше изтощена и дори не се опитвах да я кърмя, защото беше прекалено уморена… Ако се бяхме прибрали директно у дома и тя изведнъж през нощта не искаше да се храни, щях да изпадна в паника.“
Високо е оценена и възможността за посещения от екипа за домашен патронаж, особено в случаи, в които бебетата са свалили тегло след изписването, защото вече не получават обогатител на кърмата, или ако вече не могат да се задоволят растящите нужди на бебето. Подкрепата от екипа е била изключително важна за справяне с тази ситуация, с персонализирани съвети – обикновено за добавяне на дохранвания с адаптирано мляко или „разрешение“ за прекратяване на кърменето:
„Естествено исках да продължа да кърмя, но исках да се насладя и на всеки момент с нея, вместо да се тормозя да изцеждам малкото мляко, което имах… Просто ми трябваше някой да ми каже: ‘Ок, може да спреш.’ Не исках да чувствам, че е само мое решение.“
За други майки кърменето е дори по-успешно, когато бебетата им са били вече у дома и храненето е на поискване.
„Откакто се прибрахме у дома, изобщо не ми е уморително да откликвам веднага, когато бебетата ми са гладни, просто ги слагам на гърда и сучат по 10-15 минути, след което веднага заспиват – така ми е по-лесно“.
Заключения от изследването
Необходимост от целенасочена и съобразена със специфичните нужди подкрепа
- Майките на много недоносени бебета имат нужда от продължителна и целенасочена подкрепа за установяването и продължаването на кърменето.
- Тази подкрепа трябва да бъде съобразена с преживяната травма и индивидуалните възможности и нужди на майката.
Информация и мотивация
- Информацията трябва да бъде точна и последователна
- Повтаряне на информацията, особено в ранния следродилен период.
- Мотивация с фокус върху усилият на майкатаа, а не само върху количеството произведена/изцедена кърма.
По-малко раздяла
- Минималната раздяла между майка и бебе улеснява установяването на кърменето.
- Участието на майките в грижите за бебето в неонатологията е ключово за продължаване на кърменето след изписването.
Взаимодействие между мотивация, способности и възможности
- Медицинската информация за ползите от майчината кърма мотивира майките да започнат да изцеждат.
- Травмата от преждевременното раждане може да попречи на възприемането на тази информация и да възпрепятства действията.
- Страхът от привързване към бебе с несигурна прогноза може да подкопае мотивацията.
Практически трудности и нужда от адекватни насоки
- Липса на инструкции за изцеждане или противоречива информация затрудняват началото на лактацияотделяне на мляко от гръдните жлези.
- Физическото възстановяване (след Цезарово сечение и др.) също е бариера.
Психологически аспекти на изцеждането
- Успехът при изцеждане на коластра носи усещане за контрол и „справяне“.
- Неуспехът в установяване на лактацията засилва чувството за вина и “провал”.
- Подход без чувствителност към възможностите на майката може да доведе до обезсърчение и самообвинения.
- Дори при липса на кърма, усилията и самото стимулиране на лактацията трябва да се признават като успех.
Дългосрочни предизвикателства при изцеждане
- Поддържането на лактация чрез изцеждане за дълъг период (седмици/месеци) е изключително трудно.
- Замяната на интимния акт на кърмене с механичен процес на изцеждане може да е емоционално предизвикателство, но също така изгражда усещане за майчинство, връзка с бебето и мотивация.
Влияние на присъствието на майката
- При отсъствие на майката персоналът по-често предлага хранене с шише, което може да затрудни кърменето.
- Майките, които са кърмили в болницата, обикновено продължават и след изписването. Тези, които само зцеждат по-често се отказват след време.
Обучение на персонала и чувствителност към травмата
- Необходимо е цялостно обучение на медицинския персонал в неонатологичните отделения.
- Подходът на персонала трябва да бъде съобразен с преживяната травма, особено предвид уязвимостта на майките на недоносени бебета.
Макар проучването да не е мащабно, то надниква не само в чисто емоционалната страна, свързана с кърменето на много преждевременно родено бебе, но идентифицира за първи път ясно проблемите и подкрепата, от която се нуждаят майките след раждането, за да успеят да осигуряват така ценната кърма за децата си.
Източник: https://bmcpregnancychildbirth.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12884-024-06910-4
Превод и редакция за Фондация „Нашите недоносени деца“: Мария Нориега