В тази статия са събрани препоръки относно поставянето на диагноза, оценка на състоянието на бременната и бебето, грижи за бременната и правилно изчисляване на оптималният момент за настъпване на раждане, при жени с преждевременно пукнат околоплоден мехур в периода от 24+0 до 36+6 гестационни седмици на бременността.
Според статистически данни от изследвания, преждевременното пукане на околоплодния мехур (ППОМ) настъпва като усложнение при 3% от бременните жени по света и се свързва с 30-40% от всички преждевремено настъпили раждания. ППОМ при бременност може да доведе до неонатална заболеваемост и смъртност (главно поради нивото на недоносеност на плода), развитие на сепсисобща гнойна инфекция, при която в кръвообращението навлизат микроорганизми. Може да бъде първична или вторична – усложнение на съществуващо гнойно огнище, напр. фурункул, карбункул и др. Протича с висока температура, интоксикация, увеличен черен дроб и слезка, левкоцитоза..., пролапс на пъпната връв и недоразвити бели дробове. Съществуват и допълнителни рискове като хориоамнионитСериозно състояние по време на бременност, при което се наблюдава инфектиране на мембраните, които заобикалят плода и амниотичната течност. Получава името си от двете мембрани, които обграждат плода в матката: хорионът и амнионът. Може да причини усложнения както за майка... и отлепване на плацентата, както и рискове за самата родилка. Средната продължителност на бременност след ППОМ – т.нар. латентен период, е 7 дни или по-малко, в зависимост от гестационната седмица, в която е настъпило състоянието.
Настоящите препоръки са насочени също към евентуалното планиране на следваща бременност, след предшестваща с наличие на ППОМ. Те са публикувани като научна статия от името на британския Кралски колеж по акушерство и гинекология.
Основни препоръки:
- ППОМ диагноза за спонтанна руптура на мембраните на околоплодния сак се поставя на база медицинската предистория на родилката, последвана от преглед със стерилен вагинален спекулум.
- Ако при извършване на прегледа не се констатира наличие на околоплодна течност, могат да се проведат допълнителни изследвания, за да се потвърди диагноза ППОМ.
- След потвърдена диагноза ППОМ, на родилката трябва да се назначи 10- дневно лечение с антибиотик (препоръчително с еритромицин), освен ако междувременно, преди да е приключило лечението, не настъпи раждане.
- На бременни жени с ППОМ между 24+0 и 33+6 гестационни седмици, трябва да се назначи терапия с кортикостероиди. (стероиди са препоръчителни за лечение до 35+6 г. с.)
- След потвърдена диагноза ППОМ, бременната трябва да бъде поставена под непрекъснато наблюдение, като медицински екип постоянно трябва да прави оценка на общото ѝ състояние и да следи за наличие на симптоми за инфекция. Трябва да се направят кръвни изследвания на майката, като се наблюдава броя на белите кръвни телца. Същевременно с това трябва да се следи сърдечният ритъм на бебето, за да се предотврати евентуално развитие на хориоамнионит. Признаци за него са болки при бременната, вагинално течение, треска, намалени движения на плода и др.
- Бременни с диагноза ППОМ след 24+0 г. с., които нямат допълнителни усложнения за продължаване на бременността, трябва да бъдат поставени на режим, позволяващ безопасното продължаване на бременността за майката и бебето до 37+0 г. с.. Режимът за продължаване на бременността е строго индивидуален и трябва да се изготви от медицинския екип и бременната жена според състоянието на майката и плода.
- На бременни с потвърден ППОМ и започнала родова дейност или планирано преждевременно раждане в следващите 24 часа, трябва да се приложи венозно вливане на магнезиев сулфат между 24+0 и 29+6 гестационни седмици.
Препоръчителни прегледи и оценка от медицинския екип
Комплексно следене на симптомите на бременната и бебето след ППОМ с цел да се предотврати развитието на хориоамнионит или други усложнения.
Бременната трябва да бъде под постоянно медицинско наблюдение, като периодично се следи нейният пулс, кръвно налягане, температура, както и появата на симптоми за настъпваща инфекция. Ако не е под непрекъснато лекарско наблюдение в болница, трябва да ѝ бъде предоставена пълна информация относно това как сама следва да следи за появата на евентуални симптоми за инфекция или хориоамниотит, както и задължително трябва да посещава лечебно заведение два пъти седмично за извършване на кръвни изследвания и проследяване на сърдечния ритъм на бебето.
Какво се изисква по време на антенатален преглед на родилка с ППОМ, за да се установи наличие на инфекция?
Един от главните рискове, свързани с ППОМ, е настъпване на инфекция, водеща до хориоамнионит, последвана от фетална и неонатална инфекция.
– При бременни с ППОМ, извършването на преглед за диагноза хориоамнионит включва медицинска оценка (пулс,кръвно налягане, температура) вземане на кръв от бременната (проверяват се маркери за инфекция: брой бели кръвни телца и С -реактивен протеин – CRP), и преглед на сърдечния ритъм на плода. Диагнозата за хориоамнионит е комбинация от всички тези параметри и те трябва да се разглеждат съвкупно.
– Ако резултатите от клиничната оценка или някой от тестовете не съответстват помежду си, пациентката трябва да бъде поставена под наблюдение и да се извърши повторно изследване на същите параметри.
– Пациентки с ППОМ трябва да се следят от медицински екип за болка ниско в корема, вагинално течение, треска, цялостно усещане на дискомфорт и редуцирано движение на плода.
– Броят на белите кръвни телца се повишава в последващите 24 часа след прием на кортикостероиди и в рамките на 3 дни след това трябва да се наблюдава възстановяване на нормалния им брой.Трябва ли неонатолог да следи състоянието на родилката преди раждане?
ППОМ се свързва с повишена заболеваемост и смъртност на плода и често води до преждевременно раждане. Препоръчително е неонатологичен екип да бъде информиран при поставяне на диагноза ППОМ на бременната и кога се очаква настъпване на родова дейност. В зависимост от това колко рано и в коя гестационна седмица е бебето, неонатологичното отделение може да се подготви предварително и да разполага с подходящ персонал и апаратура за полагане на необходимите грижи според степента на недоносеност на бебето, като осигури кувьоз и апаратура при настъпване на раждане. Добра практика е да се предостави възможност за среща на бременната с неонатолог преди да настъпи раждането, за да бъде информирана за грижите от които бебето има нужда, след като се роди.
Контролиране на ППОМ и удължаване на латентния период преди раждане? Трябва ли да се прилага лечение с антибиотици при ППОМ?
Ролята на антибиотиците при контролирането на състояние на ППОМ се свързва със статистически значимо намаляване на риска за развитието на хориоамнионит и съответно намаляване на броя на бебетата, родени между 48 часа и 7 дни от настъпване на ППОМ, и удължава латентния период преди раждане. Наблюдава се също редуциране на процента неонатални инфекции, на необходимостта от употреба на сърфактант, кислородна терапия и др. преди изписването от болница. Прилагане на терапия с антибиотик не е значимо свързана с намаляване на перинаталната смъртност или с ефект върху здравето на деца родени след ППОМ до 7 годишна възраст.
Изборът на антибиотик и оптималната продължителност на лечението не са доизяснени към днешна дата. Препоръчителен е прием на еритромицин 250 mg четири пъти дневно в продължение на 10 дни или докато настъпи родова дейност (за което от двете настъпи по-рано), по преценка на проследяващия лекарски екип. При необходимост вместо еритромицин може да се използва пеницилин. Антибиотици не бива да се прилагат, освен ако не е потвърдена диагноза ППОМ.
Каква е ролята на антенаталната терапия с кортикостероиди при ППОМ?
- При бременни с ППОМ след 24+0 гестационна седмица, кортикостероиди трябва да се приложат:
– Между 24+0 и 25+6 гестационни седмици
– Между 26+0 и 33+6 гестационни седмици - При бременни с ППОМ между 34+0 и 35+6 гестационни седмици, кортикостероидна терапия може да се предложи по преценка на проследяващия лекарски екип и след обсъждане с пациентката.
- Не е препоръчително да се прилагат рутинно повторни курсове кортикостероиди, а трябва да се предприеме оценка и решение спрямо интервалът от последния курс, гестационната възраст и вероятността за настъпване на раждане през следващите 48 часа.
- Проучвания сочат, че прилагането на кортикостероидна терапия при жени с ППОМ намалява риска от остър респираторен дистрес синдромнарича се още синдром на дихателната неодостатъчност - състояние, при което детето не получава достатъчно количество кислород и интравентрикуларен кръвоизлив при бебето след раждане. Не се наблюдава промяна в сравнение с контролни групи при перинатална смъртност, повишен риск от хориоамнионит или неонаталеннеонатален период – период на новороденото (от раждането до края на 1-ия месец) сепсис при употреба на стероиди от майката.
Каква е ролята на магнезиевия сулфат за защита на централната нервна система на бебето?
- При жени с ППОМ по време на настъпила родилна дейност или планирано преждевременно раждане между 24+0 и 29+6 г. с., в рамките на 24 часа, трябва да се влива интравенозно магнезиев сулфат. Проучвания сочат намаляване на рисковете от церебрална парализа при бебето.
- При жени с ППОМ между 30+0 и 33+6 г. с., също е препоръчително вливане на магнезиев сулфат при риск за настъпване на родилна дейност.
Трябва ли да се предлагат токолитици на пациентки с ППОМ?
Няма препоръка за използване на токолитици при бременни с ППОМ. Проучвания нямат данни за ползата от токолитици при пациентки с ППОМ. Токолитиците не са свързвани със значителни ползи за родилката или плода, но може да са свързани с повишен риск за развитие на хориоамнионит. Ползата на токолитици при жени с ППОМ се свързва средно с 73 часа удължаване на латентния период преди настъпване на раждане и по-малко раждания, настъпили до 48 часа след ППОМ, но е установена и връзка между ползване на токолитици и повишен риск от развитие на хориоамнионит при жени преди 34+0 гест.седмици. Поради това заключението е, че няма достатъчно доказателства от ползата на токолитици при ППОМ, поради изчисления повишен риск за здравето на родилката, без значима полза за плода или новороденото бебе.
Може ли пациентки с ППОМ да бъдат под наблюдение в домашни условия?
Решението трябва да бъде взето от проследяващия бременността лекар, според състоянието на бременната и необходимите мерки за удължаване на латентния период преди да настъпи раждане.
Ако настъпването на преждевременно раждане е неизбежно, то родилката трябва да бъде приета под наблюдение и подготвена за раждане. Ако е необходимо, прилагане на лечение преди раждане (антибиотик, кортикостероиди и магнезиев сулфат) както и подготовка на неонатологично отделение за прием на недоносено новородено.
Раждане при диагноза ППОМ
Кога е оптималният момент да се роди бебето?
Родилките чиято бременност е усложнена от ППОМ след 24+0 гестационна седмица и които нямат противопоказания за продължаване на бременността, би следвало да получат план за контролиране и наблюдение на състоянието до 37+0 г. с. Времето за раждане трябва да се определи индивидуално след медицинска преценка и решение на родилката. Ако няма наличие на допълнителни усложнения при бременността, проучвания сочат полза от продължаване на бременността (латентен период) до раждането вместо раждане веднага след ППОМ, поради допълнителното време за развитие на плода.
Доскоро при бременни с ППОМ се препоръчваше раждане до 34+0 г. с., но след проведени нови задълбочени проучвания при 3617 жени, в които са сравнени ползите между планираното преждевременно раждане и продължаване на бременността при ППОМ, специалистите са достигнали до заключението, че при нормални обстоятелства за бременната и плода продължаването на бременността с индивидуален план за контролиране на ППОМ състоянието и наблюдение, показват по-добри резултати за бебето и майката. Ранното раждане след ППОМ (без удължаване на латентния период) се свързва с повишени случаи на респираторен дистрес синдром при бебето и по-висок процент неонатална смъртност, както и необходимост от апаратна вентилация на новороденото.
Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи до коя гестационна седмица е безопасно да се удължи латентния период и дали 37+0 е оптимална гестационна седмица, според това колко рано е настъпило ППОМ.
Грижи при следваща бременност след ППОМ
Какви грижи са необходими за родилки при следваща бременост?
Развитието на плода трябва да се проследява от акушер-гинеколог както при обикновена бременност, но трябва да се обърне изрично внимание, че рискът от ППОМ при всяка следваща бременност е завишен.
Проучвания сочат също така, че краткия интервал между бременностите се свързва с по-голям риск от повторен ППОМ.
Има клинични доказателства, че редовни прегледи за инфекции по време на пренаталните грижи за родилката, могат да са от полза за предотвратяване на преждевременно раждане. Засега има достатъчно доказателства за ползата на трансвагиналните ултразвукови прегледи за определяне дължината на шийката на матката, които могат да бъдат предложени на родилката преди да има усложнение на бременността като ППОМ.
Препоръки за бъдещи проучвания
- Необходими са изследвания, за да се определи оптималният избор на антибиотик при лечение на ППОМ (или удължаване на латентния период)
- Необходими са проучвания относно ролята на магнезиевия сулфат при бременни с ППОМ, когато се очаква раждане между 30+0 и 33+6 гестационни седмици
- Необходими са проучвания, за да се сравни единичния прием на магнезиев сулфат и продължително интравенозно вливане.
- Допълнителни проучвания за методите за наблюдение на плода след констатиране на ППОМ.
- Към днешна дата се извършват проучвания за потенциални методи за залепване или репарация на руптурата на феталните мембрани.
- Необходими са проучвания, за да се определи дали амниоинфузия (процедура при която се влива течност – като физиологичен разтвор – при бебето с цел предпазване на пъпната връв и плода), би изиграло роля при бременни с ППОМ.
- Нужни са допълнителни проучвания, за да определят кои групи жени с ППОМ не биха имали полза от латентен период след ППОМ.
Източник: obgyn.onlinelibrary.wiley.com
Информация относно ППОМ публикувана като научна статия от името на „Royal College of Obstetricians and Gynaecologists“ – UK
Превод и адаптация на текст за Фондация “Нашите недоносени деца”: Глория Гатева
Photo credit: Freepik