Диагностика, рехабилитация, лечение и администриране на деца с церебрална парализа – консенсус

Ив. Чавдаров – Специализирана Болница за Долекуване, Продължително Лечение и
Рехабилитациякомплекс от медикосоциални средства, насочени към възстановяване на застрашените от инвалидизация лица. Цели се възвръщане на физическите, психичните, професионалните и социалните възможности на болния. на Деца с Церебрална Парализа „Св.София“ – София

В. Божинова – Детска неврологична клиника, УСБАЛНП „Св. Наум“ – София

1. Определение. “Детска церебрална парализа (ДЦП)” e група от непрогресиращи, но често променящи се синдроми на моторно увреждане, в резултат от лезии или аномалии на мозъка, възникващи в ранните етапи от неговото развитие (Mutch et al. 1992). Освен моторното разстройство, възможна е увредата и на други функции с моторни елементи (говор, хранене, фина моторика, очни движения), сензорни, обучителни и когнитивни или поведенчески нарушения, включващи дефицит на вниманието с хиперкинетично разстройство, депресия или разстройства от аутистичния спектър.

2. Честота. Честота на ДЦП в Европа е 2,0 – 2,5/1000 новородени деца. Наблюдава се много по-често при следните групи новородени с:

• Недоносеност. При раждане преди 33 г.с. ДЦП е 30 пъти по-честа, като 24,8‰ са с ДЦП.
• Незрялост (Small for gestational age). От родените с тегло < 1500 g – 60- 80‰ са ДЦП.
• Асфиксиянарушаване на дихателния процес, което води до липса или недостиг на кислород в мозъка; задушаване; интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане: При ниски стойности на Апгар, неонатални синдроми и неонатални гърчове: ДЦП се установява при 1.3 – 545.5‰.
• Мозъчен кръвоизлив и/или перивентрикулна левкомалациясиметрична исхемична некроза на бялото мозъчно вещество при недоносени деца. От родените с мозъчен кръвоизлив 50-100‰ – 48% са с ДЦП; 80-100% от децата с перивентрикулна левкомалация (PVL) са с ДЦП.
• Многоплодна бременност. ДЦП е 2.44 – 7.23 пъти по-честа при близнаци и 47.4 – 52.6 пъти по-честа при тризнаци.

3. Етиология1. В медицината – наука за причините за възникване на болестите. 2. Във философията – наука за причинността.. Основните причини за ДЦП се групират по време на изява като:

Пренаталнипреди раждането фактори – генетични, физически, химически и инфекциозни, които обуслявят различни мозъчни малформации или вродени енцефалити (сytomegalovirus, herpes simplex virus, rubella, toxoplasma), причиняват около 30% от ДЦП.
ПеринаталниВремето преди и след раждането - от 28 седмица на бременността, до 7 дни след раждането фактори – родова асфиксия, хипоксично-исхемична енцефалопатияобщ термин за заболявания на главния мозък (ХИЕ), мозъчни кръвоизливи и травми, които обуславят основната част от ДЦП (60%). Значително по-раними са недоносените новородени, особено тези с тегло под 1500 г. – около 40% от тях развиват ДЦП.
Постнаталнивъзникващи след раждането фактори – енцефалити, менингити, дихателна недостатъчност, дехидратация, черепно-мозъчни травми, Rh несъвместимост и тежка билирубинемия в неонаталния период. Около 10% от случаите на ДЦП са поради постнатално увреждане на мозъка.

Най-съществена за възникването на ДЦП е тежката асфиксия. В много случаи при ДЦП не се изясняват причините. Предполага се, че тя е резултат от явни единични причини, но по-често патогенезата е комплексна при възможно включването на редица несъществени фактори.

4. Диагностициране на ДЦП.

• Минимална възраст за поставяне на диагнозата ДЦП е след 18-тия месец.
• Диагнозата „Специфично разстройство в развитието на двигателните функции” се поставя до 18 месечна възраст при определени клинични белези, при необходимост подкрепени и от образни изследвания. Диагнозата „Специфично разстройство в развитието на двигателните функции “ (СРРДФ) се подкрепя с термина «Централно координационно смущение (ЦКС) със степен (много лека, лека, средна и тежка) и заплашеност (спастична, дистонична, хипотонична, асиметрично разпределение на мускулния тонус, хомогенно двигателно изоставане)». Поставя се при деца от рисковите групи (недоносени, незрели, след асфиксия, след мозъчен кръвоизлив, близнаци) при наличие на двигателно изоставане, отклонения в позиционната реактивност, персистиране на примитивни рефлекси и нарушена координация на движенията, подкрепени или не от резултатите на образната диагностика. Диагнозата е преходна и насочва към определена степен на риск за развитие на ДЦП и подчертава необходимостта от проследяване и включване на адекватна рехабилитация и лечение при необходимост.

5. Класификация на ДЦП.
Класифицирането на различните типове церебрална парализа се базира на клиничното описание на типа, топографията и тежестта на моторните увреждания.

• По клинична картина: спастична; дискинетична (атетоидна); атаксична/хипотонична; смесени. Различните типове на двигателни разстройства могат да съществуват съвместно. Повечето специалисти класифицират съгласно доминиращата форма, но тя варира във времето при всеки отделен случай.
• По топография: Класификацията по топография се прилага най-много при спастичния тип, защото обикновенно при другите форми е включено цялото тяло. Квадриплегия – квадрипаретичният синдром засяга четирите крайника, като ръцете са еднакво или повече увредени от краката. Синоними са тетраплегията и двойна хемиплегия.Диплегиядвустранна парализа – краката са по-тежко увредени от ръцете. Някой клиницисти разграничават параплегия (парапареза) или диплегия І, при които ръцете са нормални или минимално засегнати, от диплегия ІІ, където ръцете са видимо засегнати. В повечето случаи тези субгрупи се възприемат заедно като диплегия. Хемиплегия (хемипарезачастична парализа на едната половина на тялото)– левостранна със засягане на лявата страна на тялото обикновенно с по-увреден горен крайник; десностранна – която е по-честа от левостранната. Понякога се наблюдават и по-малка симетричност в разпределението, което позволява появата на термини, като моноплегия и триплегия.
• По етиология : Значителна част от церебралната парализа има мултифакторна етиология. Ограничен брой етиологични фактори могат да причиняват специфична клинична картина:  Пренаталният майчин йоден дефицит обуславя спастична диплегия с мутизъм и тежък интелектуален дефицит; “Kern-icter” поради кръвногрупова несъвместимост води до хореоатетоза; Тежката недоносеност, съчетана с перивентрикуларна хеморатия причинява спастична дипареза с нормални когнитивни функции;  Хромозомните, метаболитни и генетични дефекти водят до двигателни отклонения и други вродени аномалии; Тежкият късен интрапартален исхемичен инсулт при зряло, доносено дете причинява дискинезия с нормално когнитивно развитие.

6. Клинична картина на различните форми:

6.1. Специфично разстройство в развитието на двигателните функции с централно координационно смущение (СРРДФ-ЦКС).

• Изоставане на двигателното развитие и позиционно-балансните механизми.
• Изоставане или абнормална позиционна реактивност.
• Трупна хипотонияпонижен мускулен тонус, комбинирана с промени в мускулния тонус от хипо-, хипер- и дистоничен характер.
• Персистенция на примитивни рефлекси.
• Рефлексна хипервъзбудимост и наличие на патологични рефлекси.
• Страбизъм – конвергиращ /дивергиращ след 5-ия месец.
• Проблеми с храненето – дискоординация между сукане/преглъщане и дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане).
• Инсуфициенция в идеацията.

6.2. Детска церебрална парализа (ДЦП).
Общи белези при всички форми на церебрална парализа:

1. Двигателно изоставане поради забавяне или абнормално развитие напозиционно-балансните механизми, които са вътрешна част от моторните умения и тяхното усвояване.
2. Персистиране на примитивни рефлекси и механизми, блокиращи или деформиращи позиционно-балансните механизми на новороденото.
3. Увредена моторна координация, сръчност и обратна връзка.
4. Слабост на трупната мускулатура, комбинирана с тонусови отклонения (хипертонияВисоко кръвно налягане, хипотония, дистониясъстояние на ненормален (понижен или повишен) тонус на мускули, съдове или тъкани) в крайниците.
5. Неадекватни позиции и свързани с тях положения.
6. Изразена рефлексна възбудимост.
7. Мускулна биомеханична трансформация – промяна във виско-еластичните свойства.
8. Костни и ставни деформации при израстването на детето.

Спастична церебрална парализа: Общите характеристики са спастично повишен мускулен тонус, който се засилва при възбуда, страх или болка; абнормални позиции, свързани с антигравитационната мускулатура на екстензорите на долните крайници и флексорите на горните крайници; волевите движения са бавни, тромави; мускулна ко-контракция, водеща до загуба на изолирани и дискретни движения, свързани с фината координация.

• Диплегия – Неврологично се установява долна спастична парапареза или квадрипаретичен синдром с преобладаване на долната парапареза с контрактури на ахиловите сухожилия, коленните стави, адукторни и/или вътрешноротаторни контрактури на тазобедрените стави, патологични рефлекси от групата на Babinski двустранно, клонусимногократно ритмично съкращение на даден мускул при еднократно, но продължително разтягане на сухожилието му на стъпалата. Тази форма е по-благоприятна, тъй като по-рядко има епилептични припадъци (16 – 27%) и интелектуален дефицит.
• Хемиплегия – Неврологично се установява централната хемипареза с лезия на n. facialis по централен тип. Мускулният тонус е спастично повишен във флексорите на ръката и екстензорите на крака. Сухожилните и надкостни рефлекси са оживени, има патологични рефлекси от групата на Babinski и Rossolimo, клонуси на стъпалото, контрактури, възможни са атетозни хиперкинези в паретичната ръка. Паретичните крайници често са хипотрофични. Болните прохождат по-късно с походка тип “Wernicke – Mann”. При 68% се установява и хемихипестезия, най-често стереоагнозия, нарушен двумерно-пространствен усет. Моторна дизлалия и дизартриязатруднен говор - нарушава се произнасянето на звуковете. Дължи се на огнищни увреди на централната или на периферната нервна система. се установяват при около 25%. Нарушенията на висшите корови функции (праксис, гнозис, телесна ориентация) затрудняват обучението. Над 50% от случаите са с фокални и/или вторично-генерализирани епилептични припадъци, често с ранно начало (до 18 месечна възраст).
• Квадриплегия – Неврологично се установяват: централна квадрипарареза, със спастично повишен тонус с флексия на ръцете и екстензия, аддукция и вътрешна ротация в долните крайници, контрактури, много живи сухожилни и надкостни рефлекси с разширени рефлексогенни зони, положителни патологични рефлекси от групите на Babinski и Rossolimo; псевдобулбарен синдром; екстрапирамиден синдром с дистални хиперкинезии или дистонии; очедвигателна симптоматика, атрофия на зрителните нерви, изоставане в говорното развитие и интелектуален дефицит. Епилептични пристъпи са налице в над 52 % от случаите.

Дискинетична (атетоидна) церебрална парализа : Екстрапирамидният синдром се манифестира постепенно през първите години от живота. В началото е налице мускулна хипотония. Атетозните и дистонни хиперкинезии се появяват най-често между 1 и 2 годишна възраст. Локализират се в мускулатурата на крайниците, езика, гълтателната и фонаторна мускулатура, активират се от сетивни стимули, емоции. Установява се екстрапирамидна дизартрия. Децата прохождат късно (между 2,5 и 4 г. възраст), в зависимост от персистирането на шийните тонични рефлекси и
съпътстващите пирамидни увреждания. Интелектът е нормален, но училищните умения са затруднени от непрекъснатите екстрапирамидни хиперкинези, нарушената артикулация и съпътстващата в някои случаи глухотапълна или частична загуба на слуха.

Атаксична / хипотонична церебрална парализа : Изявява се с ранна мускулна хипотония и по-късно с прояви на статична и локомоторна атаксия. Установяват се и сухожилна и надкостна хиперрефлексияболестно усилени рефлекси., патологични рефлекси, речеви нарушения и интелектуален дефицит (50%).

7. Диагностична методология при деца с ЦКС и ДЦП.
 Клинични изследвания:

1. Проследяване динамиката на примитивната рефлексология.
2. Изследване на патологична рефлексология.
3. Мотоскопия (спонтанна двигателна активност) – моторно тестуване.
4. Изследване на мускулен тонус.
5. Кинезиологичен скрининг (позиционна двигателна реактивност).
6. Изследване на хранителните умения – тестове.
7. Изследване на психичните функции – тестове.

Лабораторни изследвания:

1. Трансфонтанеалната ехография до 6 месечна възраст се прилага за диагностика и проследяване. Визуализират се перивентрикулна или кистична хиперехогенност, интравентрикулни кръвоизливи, вентрикулна дилатацияразширени мозъчни стомахчета и др.
2. Невроизобразяващите изследвания са най-информативни за етиологичното изясняване на ДЦП.
3. Генетични изследвания се извършват при определени типове мозъчни малформации, а метаболитни – при липса на друга причина или прогресия.
4. Коагулационните изследвания при 13-37% от децата с пре-и перинатални мозъчни инфаркти и хемиплегична форма на ДЦП разкриват децифит на фактор V на кръвосъсирването, антифосфолипидни антитела, Protein С и Protein S дефицит.
5. Електроенцефалографията(ЕЕГ) е необходима при съпътстваща епилепсияЕпилепсията е хронично заболяване на главния мозък, което се характеризира с различни по характер пристъпи..

8. Диференциална диагноза.

ДЦП се разграничава от:

• Наследствени метаболитни енцефалопатии (фенилкетонурия, хистидинемия), инфантилните форми на невролипидози (ганглиозидози, цероид – липофусцинози и сиалидози) и левкодистрофии (метахроматична, тип Krabbe, тип Alexander, тип Сanavan и тип Pelizaeus – Merzbacher). При тях прогресиращо се развиват квадрипаретичен, церебеларенмалкомозъчен, отнасящ се до малкия мозък синдром, интелектуален регрес, амавроза и епилептични припадъци и се установява специфичен метаболитен дефект или ензимен дефицит, а в КТ и МРТ- прогресираща мозъчна атрофия или демиелинизация.
• Невро-мускулни заболявания, протичащи с мускулна хипотония, забавено моторно развитие: спинална мускулна атрофия І-ІІ тип (Werdnig – Hoffman); вродени миопатии; конгениталнавродена мускулна дистрофия; наследствена сетивно-моторна невропатиязаболявания, характеризиращи се с дисторфични увреждания на периферните нерви – тип ІІІ (Dejerine – Sottas). В тези случаи се установяват се характерни ЕМГ промени и генетични дефекти.
• Синдром на Louis Barr и наследствени атаксии. Заболяванията протичат с прогресиращ церебеларен синдром.
• Синдром на Rett – при нормално развити деца започват невропсихологичен регрес, изявяват се аутизъм, стереотипни движения на ръцете, епилептични припадъци.
• Енцефалопатии при HIV (стационирани и прогресиращи). Установяват се серологични данни за HIV инфекция и прогресираща енцефалопатия при нероизобразяващите изследвания.

9. Алгоритъм на рехабилитация и лечение:

От 1 месец до 1 г. 6 месеца 

1. Кинезитерапия: рефлексно-предизвикано придвижване по Войта, невро-развойно лечение по Бобат и други.
2. Магнитно поле.
3. Електростимулации – при тясно специфични индикации.
4. Позиционно лечение.
5. Хипербарна оксигенация.
6. Психологична диагностика и интервенция – фамилна.
7. Логопедична диагностика и интервенция: хранителна терапия и пред-речена рехабилитация.
8. Медикаментозно лечение: антиепилептични медикаменти (при индикации), психостимуланти (при деца със забавена или липсваща идеомоторика).

От 1г. 6м. до 3 години

1. Кинезитерапия: рефлексно-предизвикано придвижване по Войта, невро-развойно лечение по Бобат и други.
2. Позиционно лечение.
3. Електростимулации.
4. Термотерапия: топлинно лечение.
5. Лазер-акупунктура.
6. Хипербарна оксигенация.
7. Психологична интервенция: индивидуална; фамилна.
8. Логопедична интервенция:пред-речева рехабилитация.
9. Медикаментозно лечение: антиепилептични медикаменти (при индикации); Психостимуланти (при деца със забавена или липсваща идеомоторика); Миорелаксанти – Ашуърт > 2ст.: перорално (Mydocalm, Baclofen и др.) интрамускулно (Ботулинов Токсин А) – след 2 годишна възраст.

От 4 до 7 години

1. Кинезитерапия: рефлексно предизвикано придвижване по Войта, невроразвойно лечение по Бобат, аналитична кинезитерапия и други.
2. Позиционно лечение.
3. Механотерапия.
4. Електростимулации.
5. Термотерапия: топлинно лечение, студо (крио)лечение.
6. Хидротерапия.
7. Хипербарна оксигенация.
8. Лазер-акупунктура.
9. Психологична интервенция: Индивидуална, фамилна.
10. Логопедична интервенция: Говорна, речева.
11. Дефектологична интервенция: монтесоритерапия, приложни игри и занимания, дейности от ежедневния живот.
12. Медикаментозно лечение: антиепилептични медикаменти (при индикации), психостимуланти (при деца със забавена идеомоторика), миорелаксанти – перорални (Mydocalm, Baclofen и др.) или интрамускулни (Ботулинов Токсин А ).

От 8 до 18 години

1. Кинезитерапия: невроразвойно лечение по Бобат, аналитична кинезитерапия и други.
2. Позиционно лечение.
3. Механотерапия.
4. Електростимулации.
5. Термотерапия: топлинно лечение, студо (крио)лечение.
6. Лазер-акупунктура.
7. Хидротерапия.
8. Медикаментозно лечение: антиепилептични медикаменти (при индикации), психостимуланти (при деца със забавена или липсваща идеомоторика), миорелаксанти – перорални (Mydocalm, Baclofen и др.) или интрамускулни (Ботулинов Токсин А ).
9. Психологична интервенция: индивидуална, фамилна.
10. Логопедична интервенция: говорна рехабилитация, речена рехабилитация.
11. Учебни занимания и професионално ориентиране.
12. Рекриация – спортни дейности, адаптирана физическа активност.
13. Оперативно лечение (при статични контрактури и деформации).

Над 18 години

1. Кинезитерапия: аналитична кинезитерапия и други.
2. Позиционно лечение.
3. Механотерапия.
4. Електростимулации.
5. Термотерапия: топлинно лечение, студо (крио)лечение.
6. Лазер-акупунктура.
7. Хидротерапия.
8. Медикаментозно лечение: антиепилептични медикаменти (при индикации), миорелаксанти –перорални (Mydocalm, Baclofen и др.), интрамускулни (Ботулинов Токсин А ).
9. Психологична интервенция: индивидуална, фамилна.
10. Рекриация – спортни дейности, адаптирана физическа активност.
11. Оперативни интервенции (при статични контрактури и деформитети).

10. Терапия.

    10.1. Медикаментозна терапия.

    10.2. Физиотерапия: Лекарят специалист по Физикална и Рехабилитационна Медицина (ФРМ) провежда неврокинезиологични и моторни тестове определяйки рехабилитационния потенциал на детето с ЦП. Същият организира съвместно с лекар специалист по нервни болести, клиничен психолог, логопед, специален педагог (дефектолог), рехабилитатор, медицинска сестра и родителя рехабилитационен екип. Последният под негово ръководство определя комплексната и етапна рехабилитация на детето съгласно неговите моторни умения, психични възможности, календарна възраст и клиничната картина на заболяването. Към екипът при определени показания от страна на детето, могат да бъдат привлечени и външни медицински специалисти като: педиатър, ортопед, офталмолог, психиатър и други. Лекарят специалист по ФРМ съвместо с рехабилитационният екип изгражда терапевтична стратегия с определени цели – близки и далечни, като назначава и подрежда процедурите по физиотерапия съобразно техните специфични терапевтични възможности и контролира провеждането им, както и включването на други терапевтични фактори – медикаменти, хипербарна оксигенация, хирургични интервенции и други.

• Кинезитерапия – Насочени механизми на действие: стимулира координацията на движенията, подтиска примитивните рефлекси, механизми и модели на движения, активира механизмите на вертикализация, засилва определени мускули и мускулни групи, стимулира равновесните механизми и ориентацията в схемата на тялото и пространството, засилва трофиката и ускорява кръвотока на мускула, стимули рецепторния апарат в мускулите, ПНС и ЦНС, поддържа еластичността на мускулите и разтегливостта на сухожилните връзки и капсули, стимулира сензорната интеграция, предотвратява скъсяването на мускулите, сухожилията и деформациите на ставите и костите. Показания – при деца с централно координационно смущение и при деца с фиксирана церебрална парализа поради изоставане на двигателните умения повече от 3 месеца, сравнени с календарната възраст, при нарушена координация на движенията, при промени в мускулния тонус – повишен, намален или променлив, при инсуфициенция в мускулната сила, при намаление на пасивния и активния обем на движение в ставите, при хипотрофии. Противопоказания- Общи противопоказания по физикална и рехабилитационна медицина (ОПФРМ); Гърчови състояния; Фебрилитетповишена телесна температура; Повишено вътремозъчно налягане; Тежък психичен дефицит – за активна кинезитерапия. Методология – Съответна за по-долу описаните методи. Включва и обучение на родителя, като ко-терапевт за провеждане и на домашна рехабилитация.
• Рефлекторна кинезитерапия

          1.Рефлекторно придвижване по Войта – Reflex Lokomotion. Препоръчва се като интензивно лечение във възрастта от 1 до 18 месеца и като
допълващо лечение, насочено към определен координационен недостиг до 5-7 година. Съгласно методологията на рефлексно-предизвиканата локомоция: рефлекторно завъртане и рефлекторно пълзене: ключови позиции, пускови зони, тридеменсионален насочен натиск в пусковите зони. Стимулиране на пусковата зона от 1 до 3 минути. Комбинацията на пусковите зони и позициите се определя от моторните умения, календарната възраст, клиничната картина и степента на увреждане на детето. Продължителност на терапевтична процедура – 15-20 мин., 1-4 пъти дневно. Курс лечение: 10-40 процедури; Брой курсове – 6-8-12 годишно. До изравняване или приближаване на моторната с календарната възраст;
2. Невро-развойно лечение по Бобат – Neuro-developmental treatment. Съгласно методологията на невро-развойното лечение: ключови стави, фиксиране, “handling” – стимулиране на равновесни реакции, стимулиране на реакции за изправяне; създаване на двигателни умения; автоматизиране на двигателните умения в ежедневието. Ползване на подкрепящи уреди за изправяне – топка, валяк, столче, трупче, количка, скамейка и други; Продължителност на терапевтична процедура – 15-20-30 мин.; Курс лечение 10-20 процедури; Брой курсове – 8-10-12 годишно. До приближаване или изравняване на моторната с календарната възраст.

• АКТИВНА КИНЕЗИТЕРАПИЯ

1. Аналитична кинезитерапия – Активни упражнения за засилване на определени мускули и мускулни групи – трупни екстензори, особено лумбален дял на паравертебрална мускулатура, коремна мускулатура, мускули на крайниците, които са антагонисти на спастичните/ригидните мускули, имащи отношение към гравитацията; Продължителност на терапевтична процедура – 20-30 мин.; Курс лечение 10-20 процедури; Брой курсове – 6-8-12 курса годишно.
2. Обучение в придвижване (лазене, ходене на колена, ходене прав) – Активни упражнения с помощни уреди и апарати (валяк, успоредка, проходка с предно/задно натоварване, количка за лазене, едно-точков или три-точков бастун – едностранно или двустранно), стабилизиращи определени мускули и мускулни групи, даващи възможност за придвижване в пространството с опора и самостоятелно стимулиране на определени мускулни вериги, изработване на двигателни умения, автоматизиране на двигателните умения. Продължителност на терапевтична процедура – 15-20-30 мин.; Курс лечение: 10-20 процедури; Брой курсове – 6-8-12 курса годишно.

• ПАСИВНА КИНЕЗИТЕРАПИЯ

1. Стречинг – Пасивно разтягане – много бавно с продължителен натиск, върху сухожилията на спастични или ригидни мускули или мускулни групи, притежаващи пасивен обем на движение в съответната става, веднага след или между прилагане на термотерапия (топлинни или крио/ледени процедури). Продължителност на терапевтична процедура – 5-10 мин.; Курс лечение: 10-20 процедури; Брой курсове – 8-10-12 годишно.
2. Масаж – вибрации, поглаждане, обтривани с груба кърпа (лен, вълна). Специфично при стимулиране на перцепцията; при хипотрофии и за профилактика на декубитуси. Продължителност на терапевтична процедура – 5-10 мин.; Курс лечение 10-20 процедури; Брой курсове – 8-10-12 годишно.

• Нискочестотно импулсно магнитно поле – Насочени механизми на действие: подобрява отлагането на кислорода в тъканите, стимулира оксидативните процеси, хепариноподобно и противооточно действие, стимулира аксонната реинервация. Показания – при новородени с хипоксично-исхемична енцефалопатия и/или образни данни за мозъчен кръвоизлив и/или мозъчен оток от 6 до 12 мес. след инцидента, но не по-рано от 14 ден след стабилизиране на хемодинамиката; Противопоказания – ОПФРМ, Гърчове и гърчови състояния, Фебрилитет, Болести на хемокоагулацията (поради хепариноподобния ефект); Повишено вътремозъчно налягане, шънтове; Методология – транскраниално – с индуктори (при странично положение на главата ) или в индукционен цилиндър. Мощност: 4-10 мили Тесли; Честота: 5-8-12 Херца; Продължителност: 8-10-15 мин.; Брой процедури: 10-20; Брой курсове: 4-8-10 годишно

• Електростимулации – Насочени механизми на действие – засилване на определени мускули, стимулиране и подържане на сензорната интеграция и еластичността на мускулите. Показания – при деца с централно координационно смущение от 6 до 18 месечна възраст – за активиране на мускули, включващи се във вертикализацията и при съпътстваща сензорно – интегративна дисфункция – за стимулиране на перцептивното развитие; при деца с ЦП за засилване на релативно отслабените мускули – антагонисти на спатичните. Някои специфични каледнарно-моторни индикации са:

1. След 5 мес. – при липса на лакътна опора – за m. triceps brachii; при инсуфициентна екстензия на китката – за m. еxtensor carpi radialis; при неразгънати пръсти на горни крайници – за mm. interossei dorsales
2. След 8 мес. – при липса на дланна опора – за м.трицепс брахии и m.extensor carpi radialis
3. След 10 мес. – при липсваща или инсуфициентна трупна екстензия по Пайперт-Исберт – m.gluteus maximus и m. erector trunci в лумбо-сакралния отдел.
4. След 12 мес. – при липсваща или инсуфициентна трупна флексия по Пайперт-Исберт – за m.rectus abdominis.

Противопоказания – ОПФРМ; Гърчове и гърчови състояния; Фебрилитет, Сензорна хиперпатия. Методология – синусоидално модулирани       токове (СМТ); Разположение на електродите – по надлъжната методика; Честота: 30 – 50 Херца; Променлив режим , ІІІ род , дълбочина на модулацията 100 %; Импулс към пауза – 2 : 3 секунди ; Сила на тока: 2 – 12 мили Ампера (до лека мускулна контракция); Продължителност: 3 – 5 минути на поле , Общо до 10 минути на процедура; Брой процедури: 10-20; Брой курсове: 4-6-8 курса годишно.

• Термопатия – Насочени механизми на действие – миорелаксиращ и трофичен ефект Показания – Миорелаксация; Подготовка преди кинезитерапия при деца с фиксирана ЦП – спастична или смесена форма с Ашуърт > 2; Функционални контрактури: поддържане биомеханиката на мускулите и сухожилията Противопоказания – ОПФРМ; Гърчови състояния; Фебрилитет; Хеморагична диатеза. Методология – 1. Топлинни процедури: До 30 min преди началото на кинезитерапията. Използваните топлинни носители термогел-пакет/парафин/други се аплицират при температура 38-40-45ºС (Гачева, Сарафова,1987) локално над спастичния мускул/мускули при релаксираща позиция на детето; Продължителност: 10-20 мин.; Брой процедури: 10-20, до две полета на процедура; Брой курсове: 4-8-10 курса годишно. 2. Студови процедури: До 10 min преди началото на кинезитерапията; При деца над 2 години; Без данни за студова алергия. Използваните студови носители ледено-кубче/ледена-вода/студен-въздух (от 0 до 2-3ºС)/метална-криогенераторна-глава (от 0 до -10ºС) се прилагат локално – статично (5-30 сек.) или подвижно (10-15-30 сек.), 2 до 4 пъти с паузи от 30 до 60 секунди между активното охлаждане. Брой процедури: 10-20, до две полета на процедура; Брой курсове: 4-8-10 курса годишно

• Хидротерапия – Насочени механизми на действие – миорелаксиращ и трофичен ефект, както и стимулиране на сензорната интеграция Показания – Миорелаксация при деца с фиксирана ЦП – спастична или смесена форма с Ашуърт > 2; При хипотонична форма на ЦП- стимулиране на антигравитационните мускули; Стимулиране на спонтанна двигателна активност и перцепцията. Противопоказания -ОПФРМ; Гърчови състояния; Фебрилитет; Инсуфициентен контрол на тазови резервоари. Методология: главата и сърдечната област остават извън водата. 1 . Oбща вана, вихрова вана: Температура на водата 37–38 ºС; Продължителност: 10-15 мин.; Брой процедури: 10-20, всеки ден или през ден; Брой курсове: 4-6 годишно. 2. Подводен душов масаж: от периферията към центъра , лабилно, косо на 10-20 см. от мускула – отпускаща струя за спастични мускули (20-40-50 кРа) и дразнеща струщя за отслабени мускули (50-80-100 кРа), като се отчита и големината на отвора на дюзата. Температура на водата 37–38ºС, Продължителност на поле 3-5-10 мин., от две до четири полета. Брой процедури: 10 – 20; Брой курсове: 4 – 6 броя годишно.

• Механотерапия – Насочени механизми на действие – Механични или електроуреди (велоергометър, бягаща пътека, гребец, катерач, ски-ходене, гладиатор и други), които се ползват за самостоятелно засилване определени мускули и/или мускулни групи, както и за подобряване на координацията на определени двигателни актове и елементи от двигателния акт. Показания – при деца с фиксирана ЦП над 7 години – ходещи, ходещи с помощ, неходещи. Противопоказания – ОПФРМ; Гърчови състояния; Фебрилитет; Хеморагична диатеза; Тежък комуникативен и/или когнитивен дефицит; Методология – Тренировката включва използване на 1 до 3 уреда според поставената цел и рехабилитационния потенциал, активно: 1 до 3 серии, от 3 до 5 мин., активно; Продължителност: 10-20-30 мин. Брой процедури: 10-20 процедури. Брой курсове: до 8-10 годишно .

• Позиционно лечение – Насочени механизми на действие: Общи – стимулиране на сензорната интеграция, активиране и засилване контрола на главата, трупа и крайниците, подобряване ориентацията на схемата на тялото и в пространството, стимулиране на антигравитационните механизми, продължителен стреч, предпазващ и забавящ появата на деформитети.
  • 1. Вертикализатор (вертикализационна маса, вертикализационна дъска) с лицево или тилно фиксиране, с преден, заден или нулев наклон Показания – при деца с фиксирана ЦП / дипареза , квадрипареза , двойна хемиплегия , атетоидна , атаксична и смесена форма /; като елемент от комплексна рехабилитация след оперативни корекции; след прилагане на Ботулинов токсин. Противопоказания – ОПФРМ; Гърчови състояния; Фебрилитет; Методология- Позиционирането на детето се извършва от рехабилитатор или обучена медицинска сестра. Продължителност: 5-10-20-30 мин. Брой процедури: 10-20 процедури Брой курсове: 5-8-10 годишно;
  • 2. Стабилизационен стол (с фиксатори за крайниците, трупа и главата – по отделно или комбинирано) Показания – при деца с тежка форма на ДЦП / спастична квадрипареза , двойна хемиплегия , атетоидна , атаксична или смесена форма /; Противопоказания – ОПФРМ; Гърчови състояния; Фебрилитет; Методология- Позиционирането на детето се извършва от рехабилитатор или обучена медицинска сестра. Продължителност: 5-10-20-30 мин. 2-4 пъти дневно. Брой процедури: 10-20 процедури Брой курсове: 5 – 8 – 10 годишно;
  • 3. Шиниране – пасивно разтегляне на определени мускулни групи за продължителен период от време – статични нощни шини, динамични/статични дневни шини; по-единично или за определена верига мускули за долни крайници – за плантарни флексори на стъпалата, ишио-крурална мускулатура и аддуктори

• Лазер-акупунктура – Насочени механизми на действие – намаляване мускулния хипертонус и саливацията, стимулиране на идеомоториката и спонтанните движения. Показания – при деца с фиксирана ЦП над 3 години и слаба идеомоторика, повишен мускулен тонус, сиалорея или говорно изоставане Противопоказания – ОФРМ; Гърчове и гърчови състояния; Висока температура. Методология – извършва се след ЕЕГ изследване; комбинация от акупунктурни точки съгласно цитираната по-горе методика; Hermine Tenk.; Хелий – неоново или инфрачервено лъчение; Мощност 3 mW; Продължителност: до 5–8-10 мин. общо за процедурата; Брой на процедурите: до 10 – 20; Брой курсове: 2- 4 курса годишно.

    10.3. Хипербарна оксигенация – Насочени механизми на действие – Реактивира „бездейните“ (idling) неврони; Покачва на пластичността на ЦНС; Подобрява разпространението на кислорода, чрез покачване кислородна наличност в тъканите; Насърчава фагоцитозата; Възстановява интегритета на кръвно-мозъчната бариера и клетъчните мембрани; Увеличава клетъчното дишане и намалява клетъчните странични продукти – цитокините; Насърчава неоваскуларизацията. Показания – Изоставане в двигателното развитие на възраст от 1 мес. до 4 години; Изоставане на психологичното и говорно развитие след 3 година. Повишен мускулен тонус – след 2 година, При дефицит на вниманието и двигателна хиперактивност; Противопоказания – Общи противопоказания за хипербарна оксигенация. Гърчове и данни за прекарани гърчови състояния, фебрилитет, заболявания на вътрешното ухо, шънтове, клаустрофобия, противопоказания от страна на придружителя.

Методология:

1. Задължителни изисквания – Преди първи курс на лечение се извършва ЕЕГ и при наличие на данни за превъзбудимост се отменя хипербарното лечение; По време на компресия и декомпресия се преглъща –поглъщат се течности или се смуче бонбон; По време на терапията се приемат антиоксиданти (витамин “С”) на кг.тегло до 1000 мг. дневно.

2. Работно налягане от 1,5 до 1,8 АТА въздух; При достигане на зададената компресия се включва подаване на чист, овлажнен 100% кислород през скафандър или маска. Време за компресия 10 мин; Време за декомпресия 10 мин.; Време на изо-компресия 40 мин.; Брой процедури: от 20 до 60; един до два пъти дневно Брой курсове: 4-6-8 курса годишно.

    10.4. Рекриация – чрез адаптирани спортни и/или организирани физически занимания и дейности подсилени от тяхното специфично педагогическо, психологично и емоционално въздействие (“фит&фън”) се стимулира двигателното развитие на детето, като се възбужда и улеснява социалната му адаптация – танци, плуване, терапевтична езда, ски, баскетбол, футбол, колоездене и други.
10.5. Оперативно лечение.

• Неврохирургично лечение. При прогресираща вътрешна хидроцефалиядумата „hydrocephalus” произлиза от гръцки и се състои от две думи - „hydros”, което означава вода и „cephalus”- глава. Някога това състояние е било нарично „вода в мозъка”. Хидроцефалията представлява състояние, причинено от акумулиране на абнормно голямо количество церебро–спина... – шънтиране; При кисти, протичащи с повишено вътречерепно налягане и при терапевтично-резистентни чести фокални епилептични пристъпи след прецизна прехирургична оценка – локална резекцияотрязване или изрязване на част от орган. Целта е радикално отстраняване на заболялата част при максимално запазване на останалата здрава част на органа.; При повишен мускулен тонус – селективна дорзална ризотомия, интратекален баклофен.
• Ортопедичното лечение – цели стабилизиране на позата на крайниците и осигуряване на пасивен обем на движение; При изразени контрактури, нарушаващи позата на тялото се осъществява тендоелонгация; При костни деформации – остеотомии.

11. Организация при диагностициране, лечение и рехабилитация на децата със СРРДФ-ЦКС и ДЦП.

1. Пациенти родени с пре- или перинатална патология от родилния дом се насочват към специализирана болница за деца с церебрална парализа, където се осъществяват изследвания от екип с физиотерапевт, невролог, клиничен психолог и логопед, като се определя съответна програма за комплексна медико-педагогическа рехабилитация и лечение.
2. Личните лекари и специалисти по детски болести или специалисти по детска неврология следят за ранното нервно-психично развитие на здравите деца и децата от рисковите групи и при констатация на изоставане в нервно- моторното развитие насочват пациента към детска неврологична клиника/отделение за провеждане на целенасочени изследвания за диференциална диагноза и изясняване на етиопатогенезата на ДЦП и неговото класифициране съгласно изискванията на регистрите в ЕС (КТ, МРТ на главен мозък, ТФЕ, доплерсонографски изследвания, вирусологични/ серологични изследвания за вродени инфекции).
3. След изясняване на диагнозата и формата на ДЦП, детето се насочва за провеждане на комплексна медико-педагогическа рехабилитация в специализирани болници за рехабилитация или отделения за физикална и рехабилитационна медицина към многопрофилни или специализирани болници за активно лечение или специализирани болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация.
4. При съмнение за епилепсия при деца с ЦП личният лекар насочва пациента към детски невролог за специализирани ЕЕГ изследвания и съответно лечение.
5. При съмнение за задръжка в умственото развитие, децата с ЦП се насочват за психологична оценка от клиничен психолог и провеждане на специализирани интервенции за стимулиране на когнитивните процеси. При необходимост педиатърът, неврологът или детският невролог назначават ноотропно лечение.
6. При зрителни увреждания личният лекар насочва пациентите към специалист- офталмолог.
7. Пациентите с ДЦП провеждат комплексна медико-педагогическа рехабилитация в специализирани болници за рехабилитация, специализирани болници за долекуване, продължително лечение и рехабилитация или отделения по физиотерапия и рехабилитация към многопрофилни или специализирани болници за активно лечение.
8. ДЦП е хронично заболяване и пациентите подлежат на диспансеризация и проследяване от личен лекар, специалист детски невролог/невролог.

Photo Credit: Free Pick