Децата, родени с ниско тегло, са хетерогенна група, която подлежи на диспансеризация и активно наблюдение от личния лекар. За оптималното решаване на техните проблеми е необходимо тясното сътрудничество с неонатолог, невролог, кинезитерапевт, офталмолог, често и детски хирург.
Децата, родени с ниско тегло, се разделят на три големи групи:
1. Недоносени – морфологично незрели с рождено тегло под 2500 гр.
2. Недоносени и с интраутериннавътрематочна, вътре в маткатахипотрофиязабавения вътреутробен растеж - забавения растеж на плода в матката. Хипотрофията е състояние, което настъпва при продължителен намален внос на белтъци или при състояния, които смущават тяхното усвояване от организма. /ниско за гестационната възраст тегло/.
3. Деца с интраутеринна хипотрофия /с оптимална гестационна зрялост/.
Теглото при раждането е съществена величина за очакваните проблеми, като особено внимание изискват деца, родени с тегло под 1500 г. и най-вече тези с екстремно ниско тегло под 1000 г.
Късни проблеми при деца родени под 1500 г.
Това е най-рисковият контингент, обикновено са деца с гестационна възрастпод 32 г.с.
Най-честата причина за преждевременно пукнатия околоплоден мехур е инфекция на майката – вирусна или бактериална.
Често бременните неглежират тези инфекции и лаически се свеждат до настинки. От друга страна, поради широкото популяризиране на вредното въздействие на лекарствата върху плода, много от инфекциите на горни дихателни пътища не се лекуват своевременно и създават условия за заразяване на плода. В този аспект подходящо антибиотично лечение се явява и профилактика на евентуално преждевременно раждане.
След раждането основните проблеми при тези деца са свързани с анатомична и функционална незрялост, често на фона на инфекция и перинатална асфиксиянарушаване на дихателния процес, което води до липса или недостиг на кислород в мозъка; задушаване; интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане. За тяхното оцеляване в повечето случаи са необходими изкуствена вентилация и продължителна кислородотерапия, които допълнително повлияват нормалното съзраване и развитие на тъканите. При проследяването на тази категория деца, акцентът се пада върху нервно-психическото развитие и сензорните органи /зрение и слух/, тъй като рискът от развитие на ИВК /интравентрикуларенкръвоизлив/ и ПВЛ /перивентрикулна левкомалация/е значителен. Диагнозата се поставя чрез неинвазивното изследване ТФЕ/трансфонтанелна ехография/. Класифицирани са 4 степени на тежест. Еволюцията изисква ТФЕ проследяване през интервали от 1 месец от неонатолог или детски невролог, паралелно с подробен неврологичен статус. Необходимо е провеждане на кинезитерапия, назначена от детски невролог и кинезитерапевт. Диспансеризация в Център по ДЦП е нужно да се осъществи възможно най-рано, но не по-късно от 20-я ден от изписването на детето от болничното заведение, в което е родено или отгледано. Продължителността на рехабилитацията се определя от детския невролог въз основа на неврологичния статус и динамиката в образната/ТФЕ, скенер/ находка. Затова ежемесечния контрол е много важен за благоприятния изход. Възможно е някой от тези деца да развиятепилепсияЕпилепсията е хронично заболяване на главния мозък, което се характеризира с различни по характер пристъпи. с различна гърчова изява, което прави уместно и ЕЕГ/ електроенцефалографияизследване, при което се записва електрическата активност на мозъка./ проследяване.
Специално внимание следва да се обърне на зрението. Недоносените под 32 г.с. са застрашени от развитие на ретинопатияобщ термин за заболявания на ретината/РП/ поради две групи фактори:
1. Съзряването на ретината става при необичайни условия – липса на пълна тъмнина, въздушна среда и прочие.
2. Развиващите се незрели структури са изложени на жизненонеобходими операции, като допълнителен процент кислород, обдишване с респиратор, което е на фона на недостатъчно развити антиоксидантни системи.
Развитието на РП у недоносените носи риск от слепота. Еволюцията на заболяването изисква диагностичен преглед на 1-месечна възраст, което става още преди изписването. След това на 10-14-дневни интервали, които се определят от лекуващия офталмолог. Стриктното котролиране от компетентен офталмолог е необходимо с оглед своевременното лечение, което най-често е криотерапия.
Известна част от децата, родени тегло под 1000г., развиват Бронхо-пулмонална дисплазиянеправилно развитие на органите и тъканите, а впоследствие – хронично белодробно страдание. То се изразява с бронхиална хиперреактивност, повишена възприемчивост към инфекции на дихателните пътища и различна по тежест хронична дихателна недостатъчност. Необходима е диспансеризация от детските пулмологични диспансери в страната.
Друг чест проблем, особено при момчетата, е наличие на съединително-тъканна инсуфициенция с развитие на хернии на предна коремна стена. Пъпната херния е често срещана, но рядко изисква хирургична намеса.Обикновено се коригира с превръзка и последващо развитие на мускулите на предна коремна стена.
Ингвиналните хернии са потенцирани и от незавършения десцензусспускане, смъкване, спадане на орган, напр. на матката на тестисите при момченцата. Често са двустранни и с доста големи размери, но рядко се стига до инкарцерациязаклещване, например заклещване на херния./заклещване/. Повечето съвременни автори препоръчват ранно коригиране на дефекта, т.е. наложителна е ранна консултация и проследяване от детски хирург.
Един по-рядко засяган проблем е анемията на недоносените. Тя е свързана основно с морфологичната незрялост на костния мозък. Неговата активност нараства с г.в., както и след раждането. Недоносените, в сравнение с доносените деца, имат по-ниски стойности на Hb/хемоглобин/ и Ht/хематокрит/. Те се адаптират и нямат клинични прояви при стойности на Hb 90-100g/l и Ht 0,32-0,30, без да се отразяват върху тегловната им крива и кислородното насищане. Прилагането на Еритропоетин и железни препарати ускорява компенсацията на анемичния синдром и нуждата от кръвопреливания. За повечето недоносени е достатъчно приложението на железен прерарат перорално. Когато са налице оплаквания от повръщане, ненаддаване на тегло независимо от храненето, отпуснатост, сънливост и обективна бледост, е уместно да се проследят Hb и Ht.
Често възникващ въпрос е и схемата на имунизации. По правило имунизациите се отлагат до навършване на полагаемата се не календарна, а коригирана/ спрямо очаквания термин на раждането/ възраст. Освен това се отчита и наличието на неврологични увреждания, което изисква допълнително отлагане. За деца, родени под 1000г., имунизациите се отлагат до навършване на 1 година или започват след навършване на 6 месечна коригирана възрастКоригирана възраст на бебето е тази, отчитана от датата на термина. Т.е. не реалната възраст, а възрастта на която щеше да е бебето, ако не се беше родило преждевременно.. Целта е да се избегнат страничните реакции, особено на живите ваксини. При рекомбинантните ваксини, каквато е противохепатитната ваксинапрепарат, получен от живи атенюирани или убити микроорганизми, техните токсини или антигени, който се прилага за създаване на специфичен активно придобит имунитет, този проблем не стои и те се прилагат по обичайната схема. БЦЖ се поставя при изписването от Неонатологичното отделение. Последващите контроли са по утвърдения Имунизационен календар. ДТК се отлага по описания по-горе начин. Препоръчителна за недоносени и високорискови деца е ваксина срещу респираторно-синцитиален вирусинфекциозен агент, който се размножава само вътреклетъчно.
Профилактика на рахита – провежда се както при доносените деца. По отношение на храненето е уместно да се приема от сериите храни, специфични за недоносени, които са съобразени с техните повишени белтъчини и енергийни нужди.
Времето на захранване е дискусионно, но повечето автори препоръчват по-късното. Трябва да се знае, че добра координация мужду сукане, гълтане и дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане) се достига едва след 36г.с. и рискът от аспирация остава дълго време. Тези деца се хранят по-бавно и с много почивки.
Деца, родени с тегло 1500 -2500 г.
Подобни са и късните проблеми на децата, родени след 32 г.с. и тегло1500-2500 г. При тях се среща по-рядко ретинопатия/РП/ на недоносените. За възрастта над 33-34 г.с. РП е изключение.
При деца родени с тегло 2000-2500 г. и гестационна възраст под 37 г.с. РП не се среща. При тях обаче уврежданията на мозъка при асфиксия са по-чести по типа на Хипоксично-исхемичната енцефалопатияобщ термин за заболявания на главния мозък при доносени деца. Тези деца също подлежат на контрол от педиатър, неонатолог или невролог. Често пъти за подсигуряване на благоприятния изход е необходима кинезитерапия.
Анемиямалокръвие – недостиг на червени кръвни телца и/или хемоглобин в кръвтана недоносените също се наблюдава по-рядко.
Имунизациите при тази група деца се извършват според два месеца коригирана възраст, освен ако не се касае за наличие на прекаран ИВК –II, III степен, ПВЛ или неонаталеннеонатален период – период на новороденото (от раждането до края на 1-ия месец)сепсисобща гнойна инфекция, при която в кръвообращението навлизат микроорганизми. Може да бъде първична или вторична – усложнение на съществуващо гнойно огнище, напр. фурункул, карбункул и др. Протича с висока температура, интоксикация, увеличен черен дроб и слезка, левкоцитоза.... При тези случаи имунизирането се отлага до 6-месечна коригирана възраст или до 1 годино по допълнителна преценка.
Деца с интраутеринна хипотрофия
Известен процент от родените с ниско тегло са морфологично по-зрели и тегловният недостиг е резултат на пренатално/ преди раждането/ настъпила интраутеринна хипотрофия. Най-често това се дължи на патология през бременността – прееклампсиязаболяване през бременността, характеризира се с наличие на повишено кръвно налягане, повишен белтък в урината след 20 г.с., хронични заболявания на майката, вродени инфекции и др. Това са деца, малки за гестационната си възраст. След раждането те имат нарушен растежен потенциал, който се преодолява трудно. И след изписването им от Неонатологично отделение, растежът им остава за дълго забавен. Подлежат на неврологично проследяване и рехабилитациякомплекс от медикосоциални средства, насочени към възстановяване на застрашените от инвалидизация лица. Цели се възвръщане на физическите, психичните, професионалните и социалните възможности на болния.. Имунизациите се извършват по общите указания и неврологичния статус, както и профилактиката на рахита.
Д-р Таня Праматарова – неонатолог
ННО – МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински“
гр. Сливен