Определение: Рискови новородени са тези деца, чиито живот и здраве са застрашени от различни патологични фактори, действащи преди, по време на раждането и внеонаталния период. Адаптацията им към екстраутеринните (извънутробни) условия на живот е затруднена. За да преживеят те се нуждаят от интензивно лечение и специализирани медицински грижи. В повечето случаи по-специалното поведение спрямо тях продължава седмици и месеци в амбулаторни условия, след изписването от родилното заведение.
Делът на децата с висок риск варира около 10-15% от всички новородени.
Главни фактори, предразполагащи повишен риск за новороденото дете са:
- Нисък социално-икономически статус на майката.
- Живот в среда с вредни външни въздействия.
- Хронични заболявания на майката преди бременността.
- Заболявания и усложнения на бременността.
- Усложнения на раждането.
Класификация на рисковите новородени деца:
1. Деца с медицински риск:
- Гестационна възраст по-малка от 37 г.с. или по-голяма от 42 г.с., тегло при раждането под 2500 г и над 4000 г.
- Неадекватно за гестационната възраст тегло – хипотрофично или хипертрофично новородено дете.
- Деца с тежка асфиксиянарушаване на дихателния процес, което води до липса или недостиг на кислород в мозъка; задушаване; интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане при раждането.
- Деца с тежки родово-травматични увреждания.
- Новородени с ранна /в първите часове след раждането/ и протрахирана /удължена/ жълтеницаиктер - жълто оцветяване на кожата, склерите и лигавиците вследствие повишаване нивото на серумния билирубин и отлагането му в тъканите.
- Новородени с вродени малформации или наследствени заболявания.
- Деца с вродени /по време на бременността/ или постнатално /след раждането/ придобитиинфекции.
- Деца с трайни неврологични увреждания.
- Деца от многоплодна бременност /близнаци, тризнаци/.
- Новородени подложени наинтензивно лечениеследраждането – изкуствена белодробна вентилация, интензивна кислородотерапия, продължително парентерално храненехранене, което се осъществява чрез вливане на хранителни вещества под формата на разтвори директно в кръвта /венозни инфузиивливания на основните хранителни вещества/, вливане на биопродукти /кръв, плазма, тромбоцитна маса и др./.
2. Деца със социален риск:
Нежелано дете, дете на самотна майка, на родители наркомани и други вредни навици, неграмотност, бедност, възраст на майката под 16 и над 35 години.
Недоносени новородени
Новородените недоносени деца са едни от „специалните” пациенти на неонатолога. За тях са характерни незрялостта на всички органи и системи, което обуславя най-важните им клинични проблеми в ранниянеонаталеннеонатален период – период на новороденото (от раждането до края на 1-ия месец) период:
Неадекватна адаптация на дихателната система:
- дефицит на сърфактант /хиалинно –мембранна болест/,
- ритъмни нарушения на дишането /дихателни паузи-апнеи/,
- чести усложнения при провежданата апаратна вентилация /пневмоторакс, пневмонияостро или хронично възпаление на белите дробове, при което са засегнати алвеолити и/или интерстициума., бронхо-пулмонална дисплазиянеправилно развитие на органите и тъканите/ и др.
Несъвършен контрол на телесната температура:
- хипотермияпонижаване на телесна температура под 35 ?С.,
- хипертермия /необходимост от продължително отглеждане в инкубатор/.
Неадекватна кардио-циркулаторна адаптация:
- артериална хипотонияпонижен мускулен тонус,
- ПАК /персистиращ артериален канал – често при недоносени, налагащо специфично медикаментозно и хирургично лечение/,
- нарушения в сърдечния ритъм и други.
Висока честота на церебралните увреждания:
- интравентрикуларен кръвоизлив,
- перивентрикулна левкомалациясиметрична исхемична некроза на бялото мозъчно вещество при недоносени деца.
Нарушения в метаболитната хомеостаза:
- хипогликемияпонижени стойности на глюкозата в кръвта. /ниска кръвна захар/,
- хипергликемии /висока кр. захар/,
- хипербилирубинемиявисока концентрация на билирубина в кръвта, което обикновено води до жълтеница /жълтеница/,
- хипопротеинемия /нисък общ белтък, албуминбелтък, който се синтезира в черния дроб и представлява около 60% от общия белтък в кръвта/.
Недостатъчна имунологична компетентност /незряла имунна система/:
Висока честота на ранни генерализирани бактериални инфекции.
Най-проблемни са децата родени преди 33-34 г.с. с тегло под 1500г.
В болнични условия се решават следните задачи:
а/ Постоянно мониториране /наблюдение/ на основните жизнени функции – дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане), сърдечна дейност, кръвно налягане, диурезапикочоотделяне, процес на образуване и отделяне на урина /количество уринасветла, прозрачна течност, образувана в бъбреците и отделяна от организма по пикочните пътища/, насищането на кръвта с кислород, въглероден двуокис, pH на кръвта и корекция на възникналите нарушения.
б/ Корекция на незрелостта на дихателната система – приложение на сърфактант, изкуствена белодробна вентилация и кислородотерапия, лечение на апнеите.
в/ Осигуряване на калорийните нужди чрез тотално илидопълващо парентерално хранене в първите дни, съчетано в следващите дни с хранене чрез сонда с кърма или специални храни за недоносени.
г/ Продължително подпомагане на несъвършената терморегулация чрез отглеждане в инкубатор.
д/ Корекция на електролитни и метаболитни нарушения.
В амбулаторни условия след изписването на тези деца могат да са налице следните усложнения:
- Ретинопатияобщ термин за заболявания на ретинатана недоносеното.
- Бронхопулмонална дисплазия.
- Интравентрикуларен кръвоизлив.
- Анемиямалокръвие – недостиг на червени кръвни телца и/или хемоглобин в кръвта на недоносеното.
- Изоставане във физическото и психомоторно развитие.
Недоносените родени след 34 г.с. са сравнително зрели и изискват по-кратка и в по-малък обем поддържащатерапия. Тези деца няколко дни след раждането се адаптират към кърмене или хранене с биберон и отглеждане на легло. За тях не са характерни описаните по-горе трайни усложнения на недоносеността. Физическото и психомоторно развитие се изравнява с това на доносените деца най-късно до 1 годишна възраст.
Новородени с интраутериннавътрематочна, вътре в маткатахипотрофиязабавения вътреутробен растеж - забавения растеж на плода в матката. Хипотрофията е състояние, което настъпва при продължителен намален внос на белтъци или при състояния, които смущават тяхното усвояване от организма.
/малки за гестационната възраст деца/
Нарушеният интраутериненвътрематочен, вътре в матката растеж може да се дължи на хронично заболяване на майката, плода или плацентарна недостатъчност.
Фактори повлияващи феталния растеж през първата половина на бременността, водят до т. нар. „симетричнафетална ретардация” /засегнати са теглото, ръста иобиколката на главата/. Такива фактори са – трансплацентарни инфекции /токсоплазмоза, цитомегаловирус и др./, хромозомни аномалии, хронични заболявания, интоксикации у майката.
Фактори, влияещи през последния триместър отбременността водят до развитието на „асиметричнафетална ретардация” /засегнато е само теглото, а ръстът и обиколката на главата съответстват на гестационната възраст/.
Клинични проблеми при новородени с интраутеринна хипотрофия са:
- Перинатална асфиксия, мекониумтъмно зелени изпражнения, които новороденото отделя през първите 2-3 дни след раждането. аспирационен синдром, синдром на хипервискозитет.
- Неврологична симптоматика, свързана с интраутериннивътреутробни или перинаталниВремето преди и след раждането - от 28 седмица на бременността, до 7 дни след раждането увреждания на ЦНС.
- Метаболитни отклонения – хипогликемии, хипокалциемии и др.
- Специфични синдроми, свързани с трансплацентартарни инфекции и хромозомни аномалии.
Преносени новородени деца (гестационна възраст над 42г.с.)
Това са новородени от бременност с продължителност повече от 42г.с. Честота: около 17% от всички живородени. Настъпват изменения на плацентата, които водят до нарушаване на основните и функции /респираторни и нутритивни/. Намалява количеството на околоплодната течност и тя често е мекониално оцветена.
Клинични белези на преносеност са:
а/кожата– суха, залющена, зеленикаво оцветена /мекониум в околоплодната течност/, пергаментоподобна, липсващ верникс, редуцирана подкожна мастна тъкан.
б/ длани и ходила – набръчкани и мацерирани.
в/ ноктите преминават върха на пръстите.
г/ пъпната връв е изтънена и оцветена зеленикаво.
Основни клинични проблеми в неонаталния период:
- Перинатална асфиксия.
- Мекониум аспирационен синдром.
- Полицитемияувеличен брой еритроцити в кръвта
- Хипоглекимия и други.
Смъртността в тази група новородени е 3 пъти по-висока в сравнение с родените на термин деца.
Новородени от многоплодна бременност
Естествената честота на двуплодната бременност е 1:90 нормални бременности, а на триплодната 1:800. Изкуственото опложданепроцес на сливане на две хаплоидни клетки – яйцеклетка и сперматозиод и образуване на диплоидна клетка – зигота води до увеличение честотата на многоплодната бременност.
Рискови фактори в тази група са:
- Висока честота на патологичната бременност /прееклампсия, патологично предлежание/ и преждевременните раждания.
- Синдромна фето- фетална трансфузия /преминаване на кръв от единия към другия близнак/.
Това може да настъпи:
а/ остро– установява се разлика в стойностите на хемоглобина и хематокрита, надвишаващи съответно 50г/л и 10%.
б/хронично– тогава близнаците се различават и по телесна маса /над 20%/.
Донорът /който отдава кръв/ е с ниско тегло, анемия, хиповолемия, хипогликемия.
Реципиентът/който получава повече кръв/ е с полицитемия, хиперволемия, понякога сърдечна и дихателна недостатъчност.
- Перинатална асфиксия особено за втория близнак.
- Пренаталнипреди раждането /вътреутробни/ исхемични и хеморагични мозъчни увреждания /перивентрикулна левкомалация, интравентрикуларен кръвоизлив/.
- Интраутеринна хипотрофия.
Новородени на майка с диабет
Това са сравнително малка, но рискова група деца. Особено проблемни са родените деца от майки с неконтролиран, инсулинозависим диабет.
Тези новородени имат характерен външен вид:
а/ макрозомия – високо тегло при раждането /над 4000г/.
б/ кушигоиден фациес, кръгло лице.
в/ изразено окосмяване.
г/ обилноподкожна мастна тъкан по цялото тяло.
д/ кожата е лъскава, еритемна /интезивно червена/.
е/ висцеромегалия /уголемени вътрешни органи/ – кардиомегалия, хепатомегалия, спленомегалия.
Основни клинични проблеми:
- Усложнения във връзка с раждането – травматизъм, пареза на раменния сплит, асфиксиа при раждането.
- Респираторен дистрес синдромнарича се още синдром на дихателната неодостатъчност - състояние, при което детето не получава достатъчно количество кислород – ХМБ. Нарушена е синтезата на сърфактант.
- Вродени аномалии – недоразвита дистална част на гастроинтестиналния тракт, отделителната система, аномалии на краката, сърдечни аномалии и др.
- Хипербилирубинемия /изразена жълтеница/.
- Метаболитни отклонения – хипогликемия, хипокалциемия.
- Синдром на хипервискозитет /високи хемоглобин и хематокрит/.
Функционалната незрялост при тези деца персистира няколко месеца. Те са склонни към затлъстяване и с повишен риск от развитие на диабет, особено при изкуствено хранене.
Новородени с перинатална асфиксия
Дефиниране на понятието асфиксия:състояние, свързано с нарушена обмяна на газовете преди и по време на раждането, водещо до невъзможност за поява и установяване на ефективно спонтанно дишане и циркулация /сърдечна дейност/ непосредствено след раждането.
При 15-40% от починалите в неонаталния период основна причина за смърт е асфиксията. Голям процент от преживелите перинатална асфиксия остават с трайни увреждания:ДЦП, епилепсияЕпилепсията е хронично заболяване на главния мозък, което се характеризира с различни по характер пристъпи., умствено изоставане.
Успешният изход за роденото в асфиксия дете зависи в голяма степен от:
- добрата колаборация между акушер-гинеколози, акушерки, неонатолози и сестри,
- от своевременното изясняване на основните рискови фактори, застрашаващи плода,
- от осигуряването на адекватна по обем и качество първична реанимациявъзвръщане към живот, съживяване - съвкупност от специфични мероприятия за поддържане на някои от основните жизнени функции или за корекция на техните остри нарушения и последваща интензивна терапия.
На тази група рискови новородени деца ще се спрем в отделно изложение.
Д-р Таня Праматарова – неонатолог
ННО – МБАЛ „ Д-р Ив. Селимински“
гр. Сливен
Снимка: интернет