Една от целите на хилядолетието е намаляване на детската смъртност с 2/3. Неонаталната смъртност е отговорна за около 50% от смъртността до 5 годишна възраст и 2/3 от смъртността в първата година.
Най-честите причини за неонатална смъртност са:
1. инфекциите,
2. недоносеността и
3. асфиксията при раждането.
Плодът и новороденото са много податливи спрямо инфекции. Основните рискови фактори за неонатални инфекции могат да бъдат систематизирани в три големи групи:
1. Интраутериннивътреутробни – лошо хранене, лоши пренаталнипреди раждането грижи, употреба наркотици, множество аборти.
2. Интрапарталнипо време на раждането – преждевременно пукнат околоплоден мехур повече от 12-18 часа, фебрилитетповишена телесна температура при майката, продължително или трудно раждане, преждевременнно раждане, инфекция на пикочни пътища у майката, колонизация с гр. В стрептококи, без проведена профилактика.
3. Неонатални – ниско тегло при раждането, асфиксиянарушаване на дихателния процес, което води до липса или недостиг на кислород в мозъка; задушаване; интрапартална асфиксия - задушаване по време на раждане; липса на кислород по време на раждане при раждането, мъжки пол и други.
В зависимост от момента на заразяване инфекциите биват:
1.Вродени инфекции – причиняват се от възбудители, които преминават в плода през плацентата при инфекция у майката, при проникване на инфекция от родовите пътища при пукнат околоплоден мехур или инфектиране на плода при преминаването му през родовите пътища.
2. Придобити инфекции – при тях инфектирането става след раждането. Те се срещат 10 пъти по-често и честотата им зависи от престоя в неонатологичното отделение, необходимост от инвазивно лечение, начин на хранене и други.
Най-честите бактериални причинители на неонатални инфекции са: Esch. coli, Group B Streptococcus, Listeria monocytogenes.
В зависимост от възрастта на изява на инфекцията, неонаталните инфекции се разделят на две групи:
1. С ранно начало: изява от раждането до 7 ден след раждането.
2. С късно начало: изява от 7 ден до 30 ден след раждането.
Новородените, с данни за бактериална инфекция, най-често имат неспецифични симптоми със засягането на множество органи и системи. Много по-рядко се наблюдава локализиране на инфекцията със симптоми характерни за засегнатия орган.
Начални симптоми на неонатална инфекция:
1. Общи – хипотермияпонижаване на телесна температура под 35 ?С. /под 36 С/, хипертермия / над 37,5 С/, нестабилна терморегулация, „не се справя добре”, оток.
2. Гастроинтестинална системастомашно-чревна система – повръщане, диария, балониран корем, хепатоспленомегалия /увеличен черен дроб и слезка/.
3. Дихателна система – смущения в дишането, учестено, затруднено дишанеобмяна на кислород и въглероден диоксид в алвеолите (външно дишане) или между кръвта в капилярите и клетките на организма (вътрешно дишане), апноични паузи, ноздрено дишане, пъшкане, цианоза.
4. Отделителна система – олигурия /намалено количество отделена уринасветла, прозрачна течност, образувана в бъбреците и отделяна от организма по пикочните пътища/.
5. Сърдечносъдова система – бледост, студена, марморирана кожа, студени крайници, тахикардия /учестен пулс/, брадикардиязабавена сърдечна честота; анормален сърдечен ритъм или аритмия /забавен пулс/, ниско артериално налягане.
6. Нервна система – повишена раздразнителност, изписквания, вялост, унесеност, тремор, гърчове, напрегната фонтанелавирче - място на черепа у новороденото, където все още не е настъпило заместване на хрущяла с костна тъкан. На черепа но новороденото има 6 фонтанели: две чифтни (клиновидна и сисовидна) и две нечифтни (предна и задна)..
Придобитите неонатални инфекции биват:
1. Локализирани – кожа и видими лигавици, бели дробове, гастроинтестинален трактстомашно-чревен тракт, кости, стави и др.
2. Системни – сепсисобща гнойна инфекция, при която в кръвообращението навлизат микроорганизми. Може да бъде първична или вторична – усложнение на съществуващо гнойно огнище, напр. фурункул, карбункул и др. Протича с висока температура, интоксикация, увеличен черен дроб и слезка, левкоцитоза..., септикопиемияобща гнойна инфекция (сепсис) с метастази. Навлезлите в кръвообращението микроорганизми достигат капилярната мрежа на черния дроб, белите дробове, слезката и други органи, в които предизвикват вторични гнойни огнища.
Инфекции на кожата
Най-чест етиологичен причинител е Staph. aureus.Той причинява пустулозниот пустула - гнойно мехурче, гнойна пъпка – ограничена лезия, проминираща над нивото на кожата с жълтеникав цвят, съдържаща гной., булозниот була – голям мехур, изпълнен с прозрачен секрет промени по кожата, абсцеси и флегмонидифузно остро гнойно възпаление на рехавата съединителна тъкан.
Лечението се провежда с локално приложение на багрила и антибиотици, както и парентерална /мускулно или венозно/ терапия с антибиотици според причинителя и АБ-грамата.
Инфекции на пъпа и пъпната раничка
При стрептококова инфекция е налице подмокряне на пъпния остатък или пъпната раничка с минимални възпалителни прояви от страна на околните тъкани – катарален омфалитвъзпаление на кожата и подкожната тъкан в областта на пъпа. Най-често се среща у новородени..
При стафилококова инфекция ексудатът/секретът/ е гноен – супуративен омфалит. Когато инфекцията се разпространява към околните тъкани – флегмондифузно остро гнойно възпаление на рехавата съединителна тъкан, има опасност от генерализиране на инфекцията.
Лечението се провежда промивки с кислородна вода, локално приложение на антибактериални средства: Bactroban, Gentamycin и други. Задължително е парентералното приложение на антибиотици, според предполагаемия или изолиран причинител.
Пневмония у новороденото
Най-чест причинител е стептококи гр. В , но също и Грам /-/отр. микроорганизми.
Заболяването протича тежко с клиника на респираторен дистрес синдромнарича се още синдром на дихателната неодостатъчност - състояние, при което детето не получава достатъчно количество кислород, дихателна недостатъчност с начало през втория ден и по-често след 72-я час.
Диагнозата се поставя чрез клинично наблюдение, рентгеногафия на бял дроб, кръвни и микробиологични изследвания.
Лечението включва: общи грижи/поставяне в кувьоз, температурен комфорт/, кислородотерапия, апаратна вентилация, парентерално храненехранене, което се осъществява чрез вливане на хранителни вещества под формата на разтвори директно в кръвта, комбинирана антибиотична терапия, пасивна имунотерапияизползват се компоненти на имунната система (антитела), създадени лабораторно, които да започнат атаката срещу заболяването, витамини и др.
Некротизиращ ентероколит /НЕК/
Некротизиращия ентероколитостри или хронични възпалителни заболявания на лигавицата на тънките и дебелите черва е най-честото придобито заболяване на гастро-интестиналния тракт (стомашно-чревен) у новороденото, изискващо спешно лечение. В 90% от случаите се наблюдава при недоносените новородени. Некротизиращия ентероколит е заболяване с многофакторна етиология1. В медицината – наука за причините за възникване на болестите. 2. Във философията – наука за причинността.: недоносеност, депресивно състояние, инфекция, незрялост на локалния имунитетзащита на организма от микроорганизми или вещества, носещи чужда генетична информация. Имунитетът бива: вроден и придобит, клетъчен и хуморален, неспецифичен и специфичен., неправилно хранене и редица други. Основна причина за развитието му е инфекция, поразяваща стомашно-чревния тракт.
Клиничното протичане на заболяването е в четири стадия с общи изяви и такива от страна на стомашно-чревния тракт.
I стадий – отпуснатост, апнеи, температурна нестабилност, брадикардия. Повръщане, остатъчно стомашно съдържимо, балониране на корема.
II стадий – добавя се диария, често кървава, болезненост и напрегнатост на корема, смутена чревна перисталтика.
III стадий – шок.
IV стадий – перфорация на червокух тръбест орган, част от храносмилателния тракт. Тънкото черво започва от пилора на стомаха и завършва при илео-цекалната клапа. От нея започва дебелото черво, което завършва с анус. с признаци на перитонитвъзпаление на перитонеума (коремницата); причинява се от гноеродни микроорганизми (стафилококи, стрептококи, гонококи, ентерококи и др.); най-честите причини са: остри възпалителни процеси на коремни органи, перфорация на коремни органи и др..
В повечето случаи при правилно поведение, заболяването се ограничава, но е възможно и фулминантномълниеносно/свръхостро/ протичане, с чревна перфорация и перитонит в рамките на 12 часа. Диагностични критерии за НЕК: анамнеза /недоносеност, възраст 3-15дни, изкуствено ентерално храненехранене със сонда и др./, симптоми от страна на ГИТ и рентгенографии в динамика.
Лечение:
- преустановяване на ентералното хранене,
- трайна стомашна сонда за евакуация на стомашното съдържимо, – преминава се към тотално парентерално хранене,
- поддържане на водно-електролитния баланс,
- вливат се прясна плазма, при необходимост тромбоцитна маса.
- срещу инфекцията се започва незабавно комбинация от ширикоспектърни антибиотици с продължителност на курса при неусложнен ход на заболяването 10-14 дни. При данни за перитонит е показано хирургично лечение.
Прогнозата е сериозна и зависи от своевременното и правилно лечение.
Сепсис у новороденото
Сепсисът у новороденото е генерализирана бактериална инфекция през първия месец от живота. Наблюдава се при 1 до 8 случая на 1000 раждания, като най-висока е честотата му при недоносените бебета/особено при много ниско тегло при раждането/. Всяко болно новородено трябва да се смята, че е изложено на риск от сепсис и възможно най-бързо след вземане на микробиологични култури е необходимо да се започне съответно антибиотично лечение. Последиците от нелекуван сепсис са унищожителни.
Голямо е разнообразието на микроорганизмите, които причиняват неонаталеннеонатален период – период на новороденото (от раждането до края на 1-ия месец) сепсис /НС/. Значителна роля играят и непатогенните за възрастни микроорганизми, които поселяват кожата, лигавиците на майката и обслужващия персонал.
Най-чести причинители са: стрептококи група Б, Коагулазо /+/пол. стафилокок, Грам /-/отр. микроорганизми и редица други.
В зависимост от началото на заболяването, различаваме:
1. С ранно начало – в първите 72 часа след раждането. В тези случаи се приема, че заразяването е станало вътреутробно или по време на раждането.
2. С късно начало – обикновено след 7-я ден, при което инфектирането е станало след раждането. Честотата му е по-висока, сравнена с ранния неонатален сепсис и по-често са засегнати недоносените деца.
Клиничната изява е различна при ранния и късен неонатален сепсис.
Ранен неонатален сепсис – започва бурно, обикновено с респираторен дистрес и бързо прогресиране до шок.
Късен неонатален сепсис – постепенно начало, бързо генерализиране на проявите и оформяне на огнищни поражения /менингит, остеоартритзаболяване на ставите, при което се наблюдава дегенеративно изменение на ставния хрущал и костните краища, пневмонияостро или хронично възпаление на белите дробове, при което са засегнати алвеолити и/или интерстициума., уроинфекция и др./.
Диагнозата се поставя въз основа на:
- клиничната картина
- микробиологични изследвания /хемокултури неколкократно, ликворокултурапосявка на гръбначно-мозъчна течност в специална среда с цел изолиране на микробна инфекция, урокултурамикробиологична посявка на урина с цел откриване на микроорганизми, трахеален аспиратсекрет от трахеята и др./
- хематологични изследвания/левкоцитоза, олевяване в ДККолевяване - увеличаване в периферната кръв на младите, незрели форми на левкоцити, които нормално не излизат от костния мозък, тромбоцитопениянамаление на броя на тромбоцитите в кръвта, което може да повиши склонността към кървене и др./
CRP /маркер за инфекция, повишените му стойности са показателни както за инфекция, така и за ефекта от лечението/.
Показатели за включването на множество органи и системи:
- метаболитна ацидозасъстояние на първично, метаболитно обусловено понижение на стандартните бикарбонати (SB), водещо до понижение на pH на кръвта, повишена киселинност
- оценка функцията на белия дроб: pO2, pCO2
- оценка на бъбречна функция: уреяпредсавлява 50% от небелтъчните азотсъдържащи вещества. Синтезира се единствено в черния дроб. По-голямата част от уреята се отделя с урината. Малки количества се екскретират през гастроинтестиналния тракт и кожата., креатинин.
- оценка функцията на черен дроб: АСАТ, АЛАТ, билирубинбилирубинът представлява един от междинните продукти на разграждане на хемоглобина и др.
- костномозъчна реактивност: анемиямалокръвие – недостиг на червени кръвни телца и/или хемоглобин в кръвта, тромбоцитопения, неутропениянамаляване броя на неутрофилните левкоцити в периферната кръв
Лечението е комплексно и e: етиологичноЕтиология 1. В медицината – наука за причините за възникване на болестите. 2. Във философията – наука за причинността./с антибиотици/; патогенетично/поддържащо/ лечение.
Антибиотичната терапия се започва в пълен обем дори при съмнение за сепсис, след вземане на микробиологичните изследвания. До получаване на резултатите терапията е насочена срещу най-вероятния причинител.
Най-често при ранен неонатален сепсис се назначава комбинацията: Ампицилин + Гентамицин/Амикацин/, тъй като двата антибиотика действат на над 90% от възможните причинители. Основни причинители на късния НС са Staph. epidermidis и Staph. aureus. В тези случаи се използува Ванкомицин в комбинация с аминогликозид.
След изолиране на причинителя се назначават антибиотици съобразно чувствителността му. Продължителността на антибактериалната терапия при неонатален сепсис е минимум 7-10 дни, до негативиране на хемокултурата. Ако съмненията не се потвърдят клинически и с микробиологичните изследвания е уместно антибиотиците да се спрат на 3-5 ден, за да се предотврати създаването на резистентни щамове.
Пасивна имунотерапия – особено подходяща при недоносени деца. Прилага се Имуновенин в течение на няколко дни. При стафилококова инфекция е показана антистафилококова плазма и стафовенин.
Лечебен ефект при неонатален сепсис има обменното кръвопреливане. То има своите показания, предимства, очакван терапевтичен резултат и нежелани ефекти.
Поддържащо лечение: детето се поставя в кувьоз, на мониторен контрол и клинично наблюдение на основните жизнени функции. При нужда се започва кислородотерапия или апаратна вентилация.
Целта е стабилизиране на циркулацията и лечение на шока. Включват се медикаменти, подпомагащи сърдечната функция – Допамин, прелива се Хуман серум албуминбелтък, който се синтезира в черния дроб и представлява около 60% от общия белтък в кръвта, плазма. Корекция на флуидите, електролитите, глюкозата и хематологичнитекръвните разстройства. Нестабилното новородено обикновено има нужда от прекратяване на ентералното хранене. С преодоляване на шока и нормализиране на чревното кръвоснабдяване е показано захранване по възможност с кърма.
Редица фактори предопределят високата, спрямо възрастните, възприемчивост на новороденото и особено преждевременно роденото дете. Това изисква особено внимание, клинично, лабораторно и микробиологично мониториране на рисковите новородени и своевременна и съвременна терапевтична намеса.